177532张门诊处方质量分析

　　　　 作者：高山，刘保刚，王永红，毕燕妮，李敏，苏新歌，吴峥嵘

【摘要】 目的 了解处方中出现与《处方管理办法》不符的错误分布，旨在提醒医生培养正确书写习惯，加强药师对处方的审核。方法 依据《处方管理办法》，值班药师对2009年我院门诊药房每天处方逐项进行审查，全年合计177 532张，对处方中出现的错误进行分类、统计、分析。结果 处方正文差错占全部错误的91.05%，处方前记、处方后记差错分别占7.45%和1.50%。结论 应加强《处方管理办法》的宣传、学习和执行，使处方书写规范化，减少或避免药物差错和药源性损害，降低医疗纠纷的发生率，确保患者用药安全、有效。

【关键词】 处方;处方管理办法;错误分析

　处方具有法律、技术和经济多方面的意义，是医疗活动中最常见的一种文书，直接关系到患者治疗效果的好坏，在医疗活动中占有重要地位，在对发生药源性疾病事件的研究中发现，那些可以防止的差错事件中的49%是发生于处方书写阶段[1]，因此加强处方书写过程的质量控制十分重要。卫生部于2007年5月1日正式实行《处方管理办法》，对处方提出了详细要求。本文通过对我院门诊2009年177 532张处方进行检查分析，提示医生在处方书写中应注意改正不良的书写和用药习惯，提醒药师加强处方的审核工作，减少或避免药物治疗差错和药源性损害，使病人得到安全、有效的治疗。

　　1 资料与方法

　　2007年5月1日正式实施《处方管理办法》以来，医务处对全院医、药、护人员多次进行《处方管理办法》的学习和培训，要求各级人员严格执行。为进一步提高处方质量，2009年药剂科要求以《处方管理办法》为标准，按照审核条款要求，门诊药房值班药师每晚对当天处方进行全面审查。每张处方中出现的每一项目不符合《处方管理办法》之处称为一处错误，单张处方中出现一处错误即为不合格处方。对不合格处方错误之处进行逐项质控登记。取全年177 532张处方质控登记进行分类、统计、分析，检验执行标准的运行情况，发现仍然存在问题。

　　2 结 果

　　审查发现处方书写中仍然存在许多问题，在177 532张处方中，不合格处方2805张，不合格率为1.58%，不合格处方中出现的错误有2848处，有2处错误以上的处方为43张，占不合格处方的1.53%。处方前记是病人的基本情况描述和简单病情介绍，包括门诊号、费别、科别、年龄、性别、姓名和临床诊断。处方正文是药物治疗方案和药物具体使用的记录，包括药品名称、剂型、规格、数量、单位、用法、用量、用药途径、皮试结果、药物品种、结束符号等。处方后记是医生和药剂人员对处方中内容的认可和责任确定，包括医生签名、调剂人员签字、审核人员签名、处方金额等。处方中出现的错误按照处方前记、正文、后记三大类，分别统计(见表1、表2、表3、表4)。表1 处方差错分布表　表2 处方前记错误分布表

　　临床诊断是为药师审核处方提供的资料，缺少临床诊断、临床诊断不准确就有可能造成药师审核处方的漏失，可增加发生药物治疗纠纷的可能性。

　　处方正文错误中最常见的错误是医生涂改后未签字及注明修改日期(处方开具当日有效。特殊需延长有效期的，应由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不超过3天，未加注明的应视为当日有效)、药品名称不规范、药物用法不完善、药品规格剂量不完善、临床诊断与用药不符分别排在处方正文错误的前5位(见表3)。表3 处方正文错误分布表　处方后记错误中最常见的有缺药品金额、医生签字不规范、审核药师漏签字、调剂药师漏签字等(见表4)。表4 处方后记错误分布表

　　3 讨 论

　　处方前记、正文和后记组成了处方的主体部分。这次发现处方正文中出现的错误数为2554个，占全部处方错误数的91.05%。在所有差错中，医生涂改后未签字或修改日期是全部处方错误中最常见的问题，占据了正文错误的26.55%，占全部错误的24.17%，注明修改日期是《处方管理办法》的要求，疾病是一种不断变化和进展的动态过程，处方中的药物治疗是根据当时的病情做出的。医生涂改后未签字的处方，不能完全支持医生用药方案，也不排除他人的修改行为，缺乏严谨性，它们是保证处方的完整性和严肃性的一种要求。

　　处方正文错误中的药名不规范、用法不完善、临床诊断与用药不符、未标注皮试结果等，存在用药安全隐患，与药物差错和药源性疾病具有非常直接的关系，是造成医疗差错较大的潜在危险因素，积极改正这些正文错误可以有效降低医疗差错的发生率和减少医疗纠纷。药名不规范占全部不合格处方错误的17.61%，药品用法不完善占17.33%，临床诊断与用药不符的占8.38%、未标注皮试结果的占7.63%，药品名称要规范，书写药物的通用名或专用名顺序是：《中国药典》中名称、经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。完善的药品用法应包括用药与诊断是否相符，剂量、使用方法(应该考虑到药物半衰期、生物利用度、时辰药理学、给药方案的选择，如抗菌药物的围手术期、非手术感染患者使用疗程及给药方案必须兼顾药动学/药效学/不良反应等内容)是否正确，有无配伍禁忌等内容，既能反映病人用药的记录，也是药师告诉病人如何服药的依据。此项缺少或不全，有可能发生病人误服或滥服等的危险。

　　《处方管理办法》第六条第7款规定：每张处方不得超过5种药品。此次调查中发现超过5种药物的处方有24张，占全部不合格处方的0.85%，小于雷招宝的报道11.4%[2]，与药师第一时间审方时发现拒绝调配退回医师处修改相关。据报道：2～5种药物并用时，不良反应的发生率增加4.2%;6～1种药物并用时，不良反应的发生率增加7.4%;11～16种药物并用时，不良反应的发生率增加24.2%;16～20种药物并用的发生率增加40%以上[3]。所以，进行药物治疗时，能用一种药物治愈疾病的，不要使用两种药物，超过5种药物联合应用时，不良反应发生率急剧上升，若是患有5种药物联用仍不能治疗疾病的患者，应劝其住院治疗，既是对患者负责又是对医生自己的医疗行为负责。减少不合格处方数量，药剂人员是其中一个重要环节，加强业务学习，提高药师严把处方质量关的意识。当患者拿来存在不合格处方时，药师应及时电话通知医生，修改处方后进行调剂。我院药剂科每月将处方质控中出现的问题进行归类、汇总，上报主管院领导，全院例会进行处方点评，并对有关医生、药师进行一定经济处罚，对增强其责任心，减少不合格处方数量效果明显。

　　《处方管理办法》颁布实施已两年多，我院门诊处方质量明显提高，面对存在问题，仍需继续加强《处方管理办法》的宣传和学习，使每位医生都真正按照《处方管理办法》标准规范书写处方，改正不良书写和用药习惯，药师要加强对处方的审核，减少或避免药物治疗差错和药源性损害，使患者用药安全、有效、合理。

参考文献