作者：张金垒， 张宝玉， 张金东， 张金海， 张丽萍， 马莉
【摘要】 目的 探讨颞下颌关节急性前脱位临床可行性治疗方法。方法 对16例颞下颌关节急性前脱位患者采用手法复位法及张氏回药膏外敷和弹性绷带“十字”固定。结果 全部病例复位成功，复位时间短，复位过程中患者无明显痛苦，无1例再次脱位，张口度正常，关节功能正常，效果满意。结论 手法复位是颞下颌关节急性前脱位首选而有效的治疗方法。
【关键词】 下颌关节脱位；手法复位；张氏回药膏
下颔关节脱位亦称颞颌关节脱位，元代太医院的《回回药方》“折伤门”骨脱出类称之为“两颌骨脱出”［1］，唐·孙思邈《备急干金要方》称之“失欠颊车”，明·陈实功《外科正宗》谓之“落下颏”，清·吴谦著《医宗金鉴·正骨心法要旨》称之“吊下巴”，清·顾世澄《疡医大全》名之“脱颏”，胡廷光《伤科汇纂》称之“颌颏脱下”［2］。颞下颌关节急性和复发性前脱位较常见［3］，患者髁状突的运动超出正常范围，越过关节结节并被卡在其下方，不能自动回到关节窝［4］。常采用手法复位，可分为口内法和口外法［5］。我院2003年3月-2008年9月收治颞颌关节脱位16例，经口内手法复位并绷带外固定，配合回药膏局部外敷治疗，收到了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女7例，年龄16～68岁，平均41岁。所有患者均为前方脱位，首次脱位8例，2次脱位5例，3次脱位1例；双侧脱位13例，单侧脱位3例，病程30min～26h。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法整复(新鲜下颌关节脱位)
新鲜下颌关节脱位复位较易，不必选用麻醉，只需配合按摩、热敷，或外擦舒筋药膏等松解筋肉痉挛，乃放一枕头垫于地上，嘱病人倚墙而坐，术者站于对面，双拇指洗净，分放于下颌骨两侧臼齿上，另四指托于下颌角及颏下。左右摆动的同时，两拇指下压，并缓缓向后按捺端托而复位。
1.2.2 手法整复(陈旧性脱位)
若脱出日久，因其周围已有程度不同的纤维变性，坚实难入者，嘱患者入澡堂热水沐浴或直接用热水薰洗患处，再或用紫花儿油滴患处［1］，使患处变软后仍用前法复位。或在整复时，先在臼嚼面垫一软木塞，然后上抬颏部，由于杠杆作用，可将下颌髁状突向下方牵拉而滑入下颌凹内复位。
1.2.3 固定方法
复位后托住颏部，维持闭口位3～5min；然后将四头带兜住下颌部，其余四头分别在头顶打结即可［1-2］，亦可选用普通绷带或者弹性绷带十字固定法［2］。其目的是保持复位后的位置，使关节囊得到良好的修复，防止再脱位。固定时，绷带不宜过紧，只要防止张口不超过1cm即可。绷带的力量应向上方，不能将下颌骨推向后下方。固定时间一般为1～2周［6］，习惯性脱位应适当延长。
1.2.4 功能锻炼
固定期间嘱患者作咬合动作，以增强嚼肌的牵拉力。但不能用力张口，或嚼食硬物，或过早除去固定绷带嚼食。
1.2.5 药物治疗
初期宜舒筋活血，以促进筋络畅通，气血运行，外治法：患处关节周围外敷活血化瘀回药膏（本院制剂），每3d换药1次；习惯性脱位还可配合手法揉摩，理顺筋络，每日2～3次。内治法：内服舒筋活血汤、复元活血汤。中后期以补肾壮筋、补养气血为主，外治法：外敷接骨续筋回药膏，内服常用壮筋养血汤、补肾壮筋汤、八珍汤等。习惯性脱位应重用补肾壮筋之法，气血虚衰者，还可用补中益气汤加减。
2 结果
2.1 疗效评定标准
复位后达到以下情况者，为治愈：复位满意，功能完全恢复，反之为脱位尚未复位。①下颌上移，或倾斜矫正，口闭合；②颌部前突消失，上下齿列对齐；③触诊耳屏前未扪及凹陷，颧弓下未扪及髁状突［2］。
2.2 疗效
本组16例患者，经手法复位治疗后，均成功。复位时间最长5 min，最短1min，无1 例改用其他方法，无任何并发症。追踪随访2年，无1例再次脱位，张口度正常，关节功能正常，效果满意。
2.3 典型医案
患者，女，70岁。2009年3月3日初诊，因打哈欠，突然发生口不能闭合，流口水，说话及吞咽困难。检查：下颌骨向前突出，颧骨下方两侧皮下可摸到一突起硬块，下颌小头处触之空虚。诊断为：下颌关节脱位。行手法复位治疗后，患处关节周围外敷活血化瘀回药膏，于头颏部用普通绷带固定5d，嘱吃流质7d，固定期间嘱患者作咬合动作的功能锻炼。3月15日复诊：诉已恢复正常饮食，未曾再脱位。嘱患者3个月内打哈欠或大笑之前，先用两手掌压住两下颌关节，以防发生再脱位。5月26日复诊，未曾再脱位，功能正常。
3 讨论
颞颌关节脱位并不少见，有相当一部分是习惯性脱位，一般说来，复位不困难。但是临床上也见到因复位困难，以至转口腔科局麻下再行整复的，这是未得复位要领的缘故。《回回药方》折伤门骨脱出类中，关于两颌骨脱出的治疗，为得到良好的复位及防止手指被牙齿所伤，主张术者坐于病人背后，口腔外复位更好。同时指出复位成功的经验是：上下牙床相对，口闭合［1］。《千金方》在介绍颞颌关节脱位复位手法时已经指出：“惟当疾指出，恐误啮伤人指也”。口腔内复位若不用纱布包裹术者手指，而患者又是齿冠残缺的老人确实有此可能，考虑被齿伤也易用力不足，口腔外复位则无此弊。
在本组病例的治疗中，手法复位的要点是拇指用力地向下后推按，如果强调其余手指同时端托下颌可能顾此失彼以致拇指用力不足而难奏效。在临床治疗中我们发现脱位后关节位置异常，复位时手指(或再加上缠裹手指的纱布)纳入口腔的刺激，手法整复时的疼痛都会使面部肌肉紧张，这样的肌紧张也是复位失败的原因之一。正因为如此，有时会几次复位都未成功，而后已显得疲惫的患者坐在一旁休息，不自觉地自行按摩颊部，片刻后术者只是轻轻地将其下颌向后推或者是患者无意中把自己下颌向后一推，竞获复位，肌痉解除后复位就很方便。所以也只要拇指充分用力克服面颊部肌肉的紧张，使移位的下颌骨关节突经下向后滑过颞骨关节结节，就能自然进入下颌窝而得复位［3，7］。另外，复位手法前按摩面颊部穴位有助于解除肌紧张，也利于复位。
关于下颌关节脱位的固定时间一般要求1～2周，这对巩固疗效非常重要，下颌关节习惯性脱位甚常见，本组病例中占近50％，固定时间常被病人及个别医生忽视。本组2次以上脱位者经随访，发现大多数病人复位后固定时间不足1周。因此务必告知病人足够的外固定时间对预防再脱位的重要性。再就是嘱患者加强功能锻烁，固定期间鼓励患者多作咬合动作，以增强嚼肌的牵拉力及颞颌关节囊的弹性，减少日后脱位的机会。
参考文献
［1］佚名，撰.回回药方［M］.34卷.北京：学苑出版社，1998:47.
［2］张安贞，武春发.中医骨伤科学［M］.北京:人民卫生出版社，1986：354－356.
［3］龙星.颞下颌关节疾病的诊断与治疗［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2002: 115-116.
［4］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2004.
［5］马学锋.改良口外手法复位颞下颌关节前脱位的临床体会［J］.中华全科医学，2009，1（7）：15.
［6］陈为，黄志河.颞颌关节脱位22例临床分析［J］.新中医，2001，33（1）：25.
［7］石印玉.西医结合">中西医结合骨伤科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：214－217.