【关键词】 踝关节骨折；切开复位内固定；多层CT三维重建
踝关节是人体主要的承重关节之一，由胫骨、腓骨下端和距骨形成，属于屈戊关节，关节面之间紧密接合，以屈伸活动为主要功能，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。踝关节骨折多由间接暴力引起，是骨科常见的损伤，约占全身骨折总数的3.92%［1］，其发病率占各个关节内骨折的首位。且常合并下胫腓联合损伤，踝穴完整性受到明显的破坏。诊断主要靠X线片、CT和磁共振成像等检查。在治疗上应以良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，合理地选择非手术和各种手术治疗方案。对不稳定踝关节骨折，多倾向于切开复位内固定(ORIF)治疗，ORIF较非手术疗法有着更好的长期疗效［2］。踝关节骨折的分类较为复杂，本文重点对踝关节骨折的诊断手段及治疗进展等问题作一综述。
踝关节骨折诊断及解剖复位的重要性
踝关节骨折的诊断主要靠X线片、CT和磁共振成像等检查。X线平片仍然是临床上作为诊断踝关节骨折的主要的检查方法，可分为前后位、侧位及踝穴位三种片位。Brage等［3］经对比研究发现，踝关节骨折诊断过程中只采用侧位和踝穴位两种片位与同时采用三种片位相比，具有相同的可靠性，故提出可只用两种片位。平片所获得的影像是重叠的二维图像，对于结构较为复杂的关节及细小骨折的表现较差，容易出现误漏诊，也不能够精确测量骨折片的大小及骨折端分离的距离［4］。磁共振成像(MRI)在检查骨、韧带和肌健损伤时非常有价值的。钱明珠等［5］对35例踝关节创伤的MRI技术及临床应用研究，结果发现磁共振成像具有非侵袭性，评价快速、无放射损伤等优点，能有效地检出隐性骨折、骨挫伤，对多种踝关节韧带及肌腱损伤的定性有着十分重要的意义。踝关节韧带众多，进行MRI检查时，其断面方向最好与韧带的长轴平行，这样才能更完整、更全面地显示韧带的附着点、走行及方向，便于对韧带进行精确完整的观察、评估和对比。Takao等［6］在52例患者中以关节镜为标准比较了标准前后位X线、榫眼(mortise)X线和MRI诊断胫腓韧带联合撕裂的精确性。结果表明，MRI对胫腓下前韧带和胫腓下后韧带撕裂的敏感性、特异性和精确性分别为100%、93.1%、96.2%和100%、100%、100%，MRI诊断胫腓韧带联合撕裂优于其他两种方法。螺旋CT三维重建技术已广泛应用于临床，特别在关节外科的应用中，显示了其优越性。踝关节骨折的类型及移位形式很复杂，仅凭X线片很难对骨折的特征进行全面的诊断分析，特别是后踝部分更为困难。凭借CT平扫的图像也难以从整体上认识踝关节骨折。多层CT三维重建具有如下优点：①可任意角度观察；②立体显示关节结构更清楚；③能显示关节内游离骨片；④正确评定关节对位情况；⑤直接显示骨骼，无软组织及体外物质的遮挡［7］。为临床医生制定出周密详细的手术方案，为决定手术入路和固定方式提供了可靠的依据。踝关节骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤，良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，在治疗上应该对损伤的机制、位移方向、踝关节的稳定性以及韧带损伤的程度进行综合的分析，选择合理的治疗方案。Ramsey［8］认为，距骨向外移位1 mm，胫骨与距骨接触面减少42%，单位承受面积的压力显著增加，最终发生踝关节创伤性关节炎，由此可见解剖复位的重要性。
单纯性踝关节骨折的治疗及效果评价
外踝骨折是踝关节骨折中临床常见的类型，Ramsy等的早期实验发现，外踝少许移位即可造成胫距关节接触面积显著减少，从而使单位接触面积所受负荷增加。而腓骨的内侧面与矢状面有一个约10°～15°的外翻角，腓骨骨折后容易发生短缩上移，踝穴变窄畸形愈合后，距骨外踝侧压力减轻，内踝侧压力加大，距骨在踝穴中失去了稳定性，容易发生创伤性关节炎，这是患者感觉疼痛及影响踝关节功能的主要原因之一。Yablon等也发现，双踝骨折如果外踝复位不良，距骨在踝穴内则不能达到正常位置，因而提出外踝是维持踝关节稳定的重要因素，大于2 mm的外踝移位必须手术以达到解剖复位。但临床研究证实单纯外踝骨折术后疗效并不比保守治疗优，虽然后者不能达到完全解剖复位。McKenna PB 等［9］认为对于无粉碎的单纯外踝骨折仅用1枚拉力螺钉固定即可，简化了操作，减少了创伤及术后感染的机会，无需日后取出，且治疗效果与钢板内固定无明显差异。故对于无移位的和无胫腓下关节分离的单纯外踝骨折，可以在外翻位作石膏固定6～8周，固定期可以行功能锻炼。若存在移位手法复位不成功或下胫腓韧带损伤松弛，则可以切开复位用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。而内踝骨折复位则是以软骨面获得解剖对位为标准，单纯内踝骨折如果无移位，一般石膏固定6～8周即可；如果移位明显，则会影响距骨的稳定性，必须手术切开复位内固定。与保守治疗相比，手术内固定的近远期疗效都明显提高。内踝垂直骨折对踝关节稳定性影响较大， 而横行撕脱骨折则较小。治疗上要求解剖复位恢复内踝关节面，保持与距骨的正常接触，要做到清理内踝骨折间隙的软组织；切开关节囊，直视下判断关节面的复位情况，恢复胫骨角；不需作外固定，能满足早期功能锻炼的需要；修复三角韧带。内固定方法包括普通螺钉固定、交叉克氏针固定及可吸收螺钉固定等。Rovinsky等［10］提出使用2根带螺纹的克氏针固定，是一种更简单、可靠的方法。单纯性的后踝骨折临床上较少见，通常出现在双踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定，一个广为接受的观点是，超过1/3胫距关节面积的后踝骨折应手术内固定。多数实验证明，负重面大于1/3的后踝骨折将显著减少胫距关节接触面积，同时使距骨易于向后脱位，而负重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨无向后脱位，不论骨折移位与否，对胫距关节接触面积及其生物力学特性影响甚微［11］，因此不必手术内固定。对负重面大于1/4但小于1/3的后踝骨折是否需手术内固定存在不同见解。有人认为只要术中确切固定外踝，则后踝骨折复位后常较稳定，不易移位，可不作内固定。笔者认为使患者能早期功能锻炼，可用1枚拉力螺钉固定后踝，螺钉固定方向从前向后或从后向前皆可，视手术当时情况而定。
三踝骨折及联合损伤的固定与复位
临床上三踝骨折常见，以8 h内手术效果最好，有明显水肿或皮肤张力性水泡存在时，可以行简单手法复位后予以石膏托外固定或跟骨牵引，总的原则是使患肢消肿1周后再行内固定，后踝骨折的固定是手术治疗的难点和关键。侯凌枫等［12］认为后踝骨折未累及关节负重面者可以不作处理，累及关节面25%以上者应行固定，对于15%～25%之间者根据术中复位情况决定是否行内固定，如果内外踝复位后，后踝随之复位可不行内固定，否则应给予固定。笔者认为累及关节面15%～25%之间的后踝骨折也应复位、固定，如果不行复位，部分患者可能引起踝关节的不适、疼痛甚至关节炎的发生。关于复位先后顺序有多种不同观点。现在的新观点认为，最重要的是遵循尽可能恢复腓骨解剖形态和长度，以及恢复踝穴的正常结构的基本原则，而不应过分强调和机械遵循某种复位顺序，具体手术中采用哪种顺序固定应根据术者对局部解剖的认识及经验。现在多认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，其次是内踝、下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义［13］。故主张外踝用管型或解剖钢板作坚强内固定，恢复腓骨的长度和外翻角，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定。内踝可以选用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，后踝可根据骨折与胫距关节面的关系选择固定或是不固定，现在多提倡用1枚可吸收螺钉固定。关于下胫腓联合韧带的损伤，有认为与迟发性踝关节不稳定及早期退行性关节炎有着密切的联系，但对于下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争论。有学者认为，如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整，则不必再固定下胫腓联合。Wuest［13］提出，下胫腓联合固定的适应证，取决于解剖学、生物力学和影像学对胫距关节机能的研究以及损伤的相关解剖和病因。我们主张行下胫腓联合固定，让损伤的下胫腓韧带在解剖位置上自然修复。Satlzman等［15］认为，治疗伴有外踝骨折的下胫腓联合分离时可以有两种方法。一种是只固定下胫腓联合而不需特别固定腓骨，固定时在下胫腓联合的近侧，距关节水平2～3 cm处穿入2枚螺钉，螺钉穿过三层皮质，起到同时固定外踝和下胫腓联合的作用；另一种是先以螺钉和中和接骨板固定腓骨，使其恢复原有的长度及达到解剖复位，再以1根贯穿四层皮质的螺钉固定下胫腓联合。
微创治疗及可吸收材料的应用
微创治疗是在C型臂X线机下，手法复位后必要时行小切口切开复位， 经皮置入松质骨空心拉力螺钉或克氏针达到固定的目的， 减少踝关节周围软组织及韧带的二次损伤，有利于骨折愈合［16］。目前国内许多学者使用微创经皮内固定治疗踝关节骨折也取得了良好的疗效，为踝关节的治疗带来了新的方法。关云勇［17］对22例患者采用闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗，先通过手法使骨折闭合复位，然后采用经皮空心螺钉内固定，综合了闭合整复外固定和切开复位内固定的优点，避免了使用这两种方法的一些缺陷，结果显示术后骨折愈合快，愈合率高，优良率达95.5%，可早期负重，踝关节功能良好，该手术为微创手术，切口小美观，侵入性操作相对简单，对骨折端周围的血运破坏少，是治疗踝关节骨折的理想术式。可吸收内固定材料是由高分子聚合物(Polymer)以碳原子为支架，由碳、氯、氧组成的单体在一定条件下发生聚合反应，脱去一小分子化合物而成。Hu Y等的实验证明其有良好生物相融性，其降解主要为水解，其最终产物为水和二氧化碳，在体内可控制性完全吸收和排泄［18］。文永强等［19］采用可吸收螺钉对12例踝关节骨折患者进行内固定，并与采用金属内固定的12例患者进行对比分析，观察其近期疗效，结果显示，两组疗效相当，可吸收材料组无一例骨折再移位，而金属材料组有2例出现螺钉松动，认为可 吸收材料具有避免二次手术，减少感染机会，无金属腐蚀作用，弹性模量与骨相似，允许微小活动，有利于骨折愈合等优点。目前有许多新型可吸收材料的问世，且机械强度不亚于金属材料，并有促进骨骼愈合的作用，为骨折的治疗带来了良好的前景。
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