作者：吕玉霞， 黄阳， 陈雁雁， 张楠
【摘要】 目的 观察内外合治法治疗小儿肺炎(肺炎喘嗽风热闭肺证)的临床疗效。方法 采用随机对照的方法，将236例肺炎患儿随机分为观察组120例和对照组116例。观察组采用基础治疗加口服中药“小儿清肺饮”“止咳散”及“敷胸散”外敷;对照组采用基础治疗加口服中药“小儿清肺饮”“止咳散”及外敷安慰剂。10 d后观察两组患儿临床症状及体征改善情况。结果 观察组总有效率和中医证候总显效率分别为95.8%和94.2%;对照组总有效率和中医证候总显效率分别为88.8%和86.2%，观察组疗效高于对照组，差异均有统计学意义(P&<0.05);观察组患儿发热、咳嗽、咯痰平均消失时间及平均住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P&<0.05)。结论 内外合治法治疗小儿肺炎(肺炎喘嗽风热闭肺证)疗效显著。
【关键词】 肺炎喘嗽/西医结合">中西医结合疗法; 肺炎/中医外治法; 咳嗽; 风热闭肺证; 敷胸散/治疗应用; 儿童
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of combined internalexternal therapy of TCM on children with pneumonia.Methods A total of 236 cases of pneumonia children documented as inpatient were pided into treatment group and control group at random.Besides the basic treatment of western medicine，oral administration of Xiaoerqingfei syrup and Antitussive powder were added to the 120 children in the treatment group and external application of Fuxiong powder were given additionally，while to the 116 children in the control group simulative placeboes were given instead of Fuxiong powder.The body improvement on their clinical symptoms and physical signs were observed after 10 days.Results The curedmarkedly effective rates of treatment on disease and syndrome were 95.8% and 94.2% in the treatment group，88.8% and 86.2% in the control group.The days of being in hospital in the treatment group were significantly fewer than the control group.Conclusions Combined internalexternal therapy demonstrates remarkable therapeutic effects on children with pneumonia.
【Key words】 Pneumonia cough; Combined internalexternal therapy/TCM therapy; Children
中西医结合内外合治法治疗小儿肺炎(中医称之为“肺炎喘嗽”)具有特色与优势。中医外治法有着悠久的历史，早在《太平圣惠方》《本草纲目》中就有采用外治法治疗小儿感冒的记载[1]。经临床多年的实践和创新，外治法的种类日益增多，如贴敷法、熏蒸法、耳压法、刮痧法、拔罐法及中药离子透入法等已在儿科广泛应用。本院儿科40余年来采用中西医结合内治法加用中药外治法如“芦白散”(芦根、白矾)、“芥末泥”(白芥子末面粉加水调和)、“小儿清热宣肺贴膏”(生栀子、苦杏仁、红花、桃仁)、“宁肺散”(大黄、芒硝、桃仁)、“肺炎贴”经皮给药(透皮耦合剂)等治疗小儿咳嗽、小儿肺炎均取得显著疗效。笔者在2002/2007进行的国家“十五”科技攻关项目“小儿肺炎中医证治规律研究”及国家科技部攻关计划课题“以小儿肺炎为示范建立辨证规范及中医疗效评价方法体系的研究”过程中，对居住在黑龙江地区的急性病毒性、细菌性肺炎患儿进行了内外合治法的，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 200206/200701黑龙江中医药大学附属第一医院儿科收治住院的急性肺炎患儿2 568例，其中风热闭肺证236例，按随机数字表法分为观察组和对照组。观察组120例，其中男67例，女53例;年龄≥1岁且&<3岁64例，≥3岁且&<7岁49例，≥7岁且≤14岁7例;农村患儿48例，城市72例。对照组116例，其中男64例，女52例;年龄≥1岁且&<3岁59例，≥3岁且&<7岁52例，≥7岁且≤14岁5例;农村患儿42例，城市患儿74例。两组患儿在年龄、性别、居住地方面比较差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 按照中华人民共和国卫生部1986年《小儿四病防治方案》小儿肺炎诊断依据及1987年全国小儿呼吸疾病会议制定的标准[2]。
1.2.2 中医诊断标准 依据1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]及普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医儿科学》[4]。
1.3 纳入标准 (1)符合西医小儿肺炎轻症诊断标准和中医肺炎喘嗽风热闭肺证诊断标准;(2)年龄1～14岁;(3)监护人知情同意，并能够配合治疗者。
1.4 排除标准 (1)非细菌性、病毒性肺炎者;(2)小儿肺炎重症及肺炎喘嗽变证者;(3)小儿肺炎伴有原发性心血管、肝、肾及造血系统和精神、神经系统疾病者;(4)对治疗药物过敏者;(5)不能坚持胸部外敷药物治疗者。
1.5 观察指标
1.5.1 临床观察指标 主症为气促、发热、咳嗽、咯痰、肺部听诊，次症为汗出、口渴、咽红肿痛、面赤、小便黄赤、大便干燥。将临床各单项主症按等级积分，分别计为3，2，1，0分;次症分别计为1，0分;舌脉不计分。
1.5.2 客观化指标 (1)舌象：统一选用Sony Cybershot DSCW1型数码照相机采集，每日1次;(2)肺部啰音：132例选用美国3M公司生产的电子听诊器采集，每日1次;(3)胸片：拍摄后统一选用Sony Cybershot DSCW1型数码照相机采集，疗前、疗后各1次;将采集的信息统一输入电脑，分析并进行数据录入。
1.5.3 观察时点 用药前(基线点)及疗程内每日观察记录1次。
1.5.4 观察时间 10 d(提前出院者电话随访)。
1.6 病原学检测方法及判定
1.6.1 病原学检测方法 住院当日取患儿静脉血，用ELISA法检测病毒特异性IgM抗体，呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)3，7，11型、甲型流感病毒(IV)。病毒病原学检测试剂盒由北京科斯塔公司提供。用核酸荧光染色技术，配合激光流式分析系统进行血细胞分析，血细胞分析仪型号：XT1800i。
1.6.2 结果判定 病毒抗体阳性采用酶联比色法，P/N(被检血清OD值/阴性对照OD值)≥2.1;细菌性肺炎血细胞分析，白细胞升高和(或)中性粒细胞增多。
1.7 治疗方案
1.7.1 基础治疗药物 (1)细菌性肺炎：头孢替唑钠(哈药集团制药总厂，批号：h30020591)，用量每次10～40 mg/kg，每日2次，静脉滴注，疗程7～10 d;(2)病毒性肺炎：三氮唑核苷(山东益康药业有限公司，批号：200301038)，用量10 mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程5 d;或炎琥宁(哈药集团三精加滨药业有限公司，批号：h30041253)，用量80～160 mg/d，分1～2次静脉滴注，疗程7～10 d。
1.7.2 中药内服药物 (1)小儿清肺饮(由炙麻黄、炒杏仁、黄芩、石膏、苏子等组成)，1岁每次5 mL，每增加1岁增加5 mL;8岁以上每次40 mL，每日3次口服;(2)止咳散(由桑叶、野菊花、炙紫菀、前胡、桔梗等组成)，1岁每次0.5 g，每增加1岁增加0.5 g;5岁以上每次2.5 g，每日2次口服。服用时间宜在餐前30 min。
1.7.3 外敷药物(“敷胸散”外敷) (1)“敷胸散”(由大黄、芒硝组成)，用法用量：将“敷胸散”与蒜泥按5∶4比例混合，以清水调成糊状。根据敷药面积(一般为8 cm×8 cm至10 cm×10 cm)，取大小合适的敷料，将调好的“敷胸散”，均匀的平摊在敷料上，薄厚适中(0.3～0.5 cm)。将摊好的膏药敷在肺部听诊湿啰音密集处或X线检查改变明显处。根据不同年龄选择敷药时间，1～3岁患儿每次10 min，～7岁每次15 min，7岁以上每次20 min，每日1次，以皮肤潮红为度;敷药后，局部用温水擦拭，保持皮肤清洁;敷胸过程中出现过敏反应者立即停止用药;“敷胸散”外敷至肺部啰音完全消失;(2)外敷安慰剂：根据制备工艺的最佳因素水平制作试验用的安慰剂对照品，做到与治疗中药“敷胸散”在外观、颜色和气味上保持一致(该安慰剂制作工艺获国家发明专利，专利号：ZL200310105250.3)。
1.7.4 合并用药 体温(腋温)≥38.5 ℃，可酌情口服解热镇痛药布洛芬混悬液(上海强生制药有限公司，批号：h30000395)，每次0.25～0.50 mL/kg。
1.8 疗效判定标准
1.8.1 疾病总疗效判定标准 (1)临床痊愈：咳嗽、咯痰及肺部体征消失或偶有咳嗽，体温恢复正常，其他临床症状消失及评分比值减少≥95%;(2)显效：咳嗽、咯痰及肺部体征明显好转，体温恢复正常，其他临床症状消失或好转及评分比值减少≥70%且&<95%;(3)进步：咳嗽、咯痰及肺部体征好转，其他临床症状消失或好转及评分比值减少≥30%且&<70%;(4)无效：咳嗽、咯痰及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重及评分比值减少&<30%。评分标准(尼莫地平法)疗效指数=[(疗前积分-疗后积分)/疗前积分]×100%。
1.8.2 中医证候疗效判定标准 (1)痊愈：证候累计分值减少≥95%;(2)显效：证候累计分值减少≥70%且&<95%;(3)进步：证候累计分值减少≥30%且&<70%;(4)无效：证候累计分值减少&<30%。
1.9 统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行分析，计量资料以±s表示，行t检验;计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患儿治疗后疾病总疗效比较 见表1。表1 两组患儿治疗后疾病总疗效比较[n(%)]注：与对照组比较，aχ2=4.15，P&<0.05。
表1结果表明，治疗后观察组疾病总疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P&<0.05)。
2.2 两组患儿发热、气促、咳嗽、咯痰症状消失时间、平均住院时间比较 见表2。
表2 两组患儿发热、气促、咳嗽、咯痰症状消失时间、平均住院时间比较注：与对照组比较，at=3.05，2.69，2.03，4.66，P&<0.05。
表2结果表明，观察组患儿发热、咳嗽、咯痰平均消失时间、平均住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P&<0.05);而气促平均消失时间与对照组比较，差异无统计学意义(P&>0.05)。
2.3 两组患儿肺部啰音消失时间比较 见表3。表3 两组患儿肺部啰音平均消失时间比较注：与对照组比较，at=2.21，2.08，P&<0.05。
表3结果表明，观察组患儿1～3岁、～7岁年龄组肺部啰音平均消失时间短于对照组同龄患儿，差异均有统计学意义(P&<0.05);～14岁年龄组肺部啰音平均消失时间与对照组同龄患儿比较，差异无统计学意义(P&>0.05)。
2.4 两组患儿中医证候总疗效比较 见表4。表4 两组患儿中医证候总疗效比较注：与对照组比较，aχ2=4.25，P&<0.05。
表4结果表明，观察组患儿中医证候总疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P&<0.05)。
2.5 副反应 共有5例患儿出现副反应。(1)观察组2例患儿药物外敷时局部皮肤发红并出现充血性丘疹(年龄分别为15，20个月)，分别于敷药后第4，6天出现;(2)3例药物外敷局部皮肤发红伴有瘙痒感，其中2例为观察组(年龄分别为8个月、3岁)，分别于敷药后第3，5天出现，1例为对照组(年龄为2岁)，于敷药后第5天出现。以上5例患儿停药后皮疹消退，瘙痒感消失，均未见其他异常症状和体征。
3 讨论
黑龙江地区位于东北边陲，冬季气候寒冷，居室内空气流通较差;春季风沙大，气温骤升骤降，早晚温差较大。冬春两季时间长，气候相对干燥，是呼吸系统疾病的高发地区。目前本省小儿肺炎发病率在国内仍属前列，在黑龙江地区城市医院儿科住院患儿中居首位;小儿肺炎仍是第一位死亡原因。因此深入研究中西医结合内外合治法治疗小儿肺炎对保障儿童健康，提高儿童生活质量具有十分重要的意义。本次研究采用内外合治法治疗小儿肺炎(肺炎喘嗽风热闭肺证)，内治法应用“小儿清肺饮加止咳散”治疗，经临床实践证明疗效显著，与课题组前期研究结果相一致[5]。
外治法采用“敷胸散”外敷。“敷胸散”外敷是一种中药外治法。《理瀹骈文》指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药……虽治在外，无殊治在内也;与内治并行，补内治之不及。”药物贴敷于体表，不仅可以通过皮肤的渗透作用使药物的有效成分直接吸收，直入血络经脉输布全身，以发挥其药理作用;又可以激发经络系统的功能，起到纠正脏腑阴阳气血，扶正祛邪等作用。现代研究证实，药物贴敷于皮肤可以使药物分子储存于皮肤角质层和真皮层，通过皮肤的控制和整合作用，将药物缓慢释放，经毛细血管进入血液循环，可增加局部组织毛细血管扩张，促进血液循环，增加皮肤通透性，同时避免药物在肝脏的首过效应，而达到药物经皮渗透吸收的目的[68]。儿童皮肤娇嫩，皮肤组织的透过性较成年人好，药物便能更好的透过皮肤直达病所。此外，敷胸疗法操作简便，可减少儿童因注射带来的痛苦，易于患儿及其家长接受，因此“敷胸散”敷胸更适用于小儿。
“敷胸散”所用大黄、芒硝通肠腑以宣肺气，利水湿以下痰涎;配以辛温的大蒜共达宣肺平喘、止咳化痰之功效。大黄性味苦、寒，功用清热泻火、解毒散瘀。大黄中蒽醌衍生物有较强的抗菌作用，其中以大黄酸、大黄素和芦荟大黄素抗菌作用最强。大黄对多种革兰阳性菌和阴性菌均有抑制作用，其中最敏感的为金黄色葡萄球菌、链球菌，其次为肺炎双球菌、白喉杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等[9]。芒硝性味咸、苦、寒，功用泻下清热，外用能清热解毒。现代药理研究表明，芒硝具有止痛消炎，改善局部循环的作用。其通过加强网状内皮系统增生现象与吞噬能力，增强抗炎作用;调动机体内在抗病能力，加快淋巴细胞生成[10]。大蒜能杀虫解毒、消肿止痢。它对多种致病菌均有不同程度的抑制或杀灭效果[11];大蒜还能促进巨噬细胞吞噬功能，从而增强机体的免疫功能[12]。以上三味药制成的“敷胸散”对流感病毒肺炎模型小鼠防治作用的实验研究表明，可以降低流感病毒的感染力，抑制病毒繁殖，从而可以有效防治流感病毒性肺炎[13]。
本文结果显示，内外合治法治疗小儿肺炎的疾病和中医证候总疗效方面均明显优于对照组。(1)退热时间：在治疗第3，5天时观察组退热人数均优于对照组;观察组平均退热时间为2.84 d，比对照组3.46 d缩短约1 d;(2)气促消失时间：在治疗第3，5天时观察组气促消失人数均优于对照组;观察组气促平均消失时间比对照组缩短0.23 d;虽然平均消失时间两组比较差异无统计学意义，但在治疗第3天时观察组气促消失人数明显高于对照组;(3)咳嗽消失时间：观察组患儿咳嗽消失时间最短4 d，最长9 d，平均7.03 d;对照组患儿咳嗽消失时间最短5 d，最长10 d，平均7.54 d;咳嗽平均消失时间观察组短于对照组;(4)咯痰消失时间：观察组咯痰消失时间最短3 d，最长8 d，平均6.17 d;对照组咯痰消失时间最短5 d，最长9 d，平均6.95 d;咯痰平均消失时间观察组短于对照组;(5)肺部啰音消失时间：观察组1～3岁患儿肺部啰音平均消失时间比对照组提前0.82 d，～7岁患儿肺部啰音平均消失时间比对照组提前0.86 d;本次观察不同年龄段肺部啰音消失时间不同，婴幼儿肺部啰音消失时间长于学龄前儿童，可能与婴幼儿免疫力低下有关;(6)平均住院时间：观察组平均住院时间为7.91 d，对照组为9.02 d，观察组平均住院时间明显短于对照组。
综上所述，中西医结合内外合治法治疗小儿肺炎具有明显的优势与特色，是国内治疗小儿肺炎最有效的方法，值得临床推广应用。
参考文献
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