【摘要】 目的 研究老年人短暂脑缺血发作(TIA)的危险因素、临床特点，为临床诊疗提供依据。方法 对189例60岁以上TIA患者临床表现、血生化指标、心电图(EKG)、颈动脉彩色超声、脑血管多普勒(TCD)、影像学特点及短期预后进行分析。结果 老年人TIA患者高血压、高脂血症、糖尿病、心电图异常及颈动脉粥样硬化斑块、颅内颈内动脉系统和椎基底动脉系统病变检出率均较高。另外，运动少、肥胖、嗜烟酒者较多。TIA持续1h以内最多，超过1h脑梗死发生率较高。结论 老年人TIA有较多的危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化、运动少、肥胖、嗜烟酒者。发作时间超过1h的老年TIA患者应引起临床医生的重视：如加强监护，积极治疗，警惕脑梗死发生。
【关键词】 老年人;短暂脑缺血发作;临床分析
[Abstract] Objective To study the risk factors，the characteristics of transient ischemic attack(TIA) in elderly patients and provide scientific basis for diagnostication and treatment. Methods The clinical data of 189 patients over 60 years old with TIA were analyzed， including clinical exhibitions， biochemical laboratory of blood， EKG， color Doppler flow imaging of carotid artery， TCD， brain CT or MRI，neck X-ray or CT and MRI prognosis in a month.Results Hypertension， diabetes， abnormity in EKG， carotid atherosclerosis plaque， abnormous internal carotid and other specified headache system is higher. Beside， hypokinesia，fat，addicted to alcohols and cigarettes are very common. Most of TIA is duration over an hour. The occurring rate of cerebral infarction was higher then over an hour.Conclusion More risk factors are found in elderly patients. We should pay more attention to the patients with TIA which is longer than an hour from critical care medicine and treatment.
[Key words] elder; transient ischemic attack; clinical analysis
短暂性脑缺血发作(TIA)多数患者在预后和转归中自行停止发作，无持久的神经功能缺损症状，但是在临床实际中发现相当一部分TIA患者反复发作最终发生完全性脑卒中，具有高度的危险性，因此TIA越来越受到临床医师的重视。本文对2004年6月—2010年5月本院急诊科就诊的189例60岁以上的老年TIA患者的门诊及住院资料进行分析，探讨其危险因素、临床特点为临床预防和诊疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2004年6月—2010年5月本院急诊科就诊的189例60岁以上的符合1996年第四届全国脑血管会议制定的TIA诊断标准的患者均纳入研究的范围。
1.2 方法
对符合诊断标准的病例均在48h内进行血生化、心电图、颈动脉彩超、脑血管多普勒(TCD)、头颅CT或MRI以及颈部X线或CT或MRI检查。
2 结果
2.1 一般资料
189例中男124例(65.6%)，女65例(34.4%)，年龄60~81岁，平均66.9岁。有高血压病史92例(48.7%)，糖尿病史50例(26.5%)，冠心病史49例(25.9%)，高脂血症101例(53.4%);有吸烟史者69例(36.5%)，饮酒者31例(16.4%)，均为男性，体重超重&>10%者57例(33.2%)。
2.2 临床表现
根据症状及发病时的体征，位于颈内动脉系统118例(62.4%)，椎基底动脉系统71例(37.6%)。临床表现短暂发作轻偏瘫103例(54.5%)，伴语言不清41例(21.7%)，伴发或单发不完全失语27例(14.3%)，单肢麻木、无力39例(20.6%)，伴发或单发偏身麻木、无力105例(55.6%)，眩晕，步态不稳42例(22.2%)，跌倒发作23例(12.2%)，黑蒙16例(8.5%)，短暂性全面遗忘9例(4.8%)。发作次数1~11次，平均5.1次，156例(82.5%)发作时间在1h以内，超过1h 36例(17.5%)。
2.3 辅助检查
血糖高57例(30.2%)，血脂异常106例(56.1%)，心电图异常78例(42.3%)，颈动脉彩超发现斑块96例(50.8%)，TCD检查发现椎基底动脉系统血管痉挛或狭窄50例(26.5%)，颈内动脉系统血管痉挛或狭窄86例(45.5%)。
2.4 影像学改变特点
189例均在发病后48h内行头颅CT或MRI以及颈部X线或CT检查，29例发现脑梗死(15.3%)，发作症状超过1h基底核21例、并发或单发放射冠7例，无症状性脑梗死4例，均位于基底核。有严重的颈椎骨质增生、椎间盘突出及黄韧带钙化等颈椎病者78例(41.3%)。
2.5 30天内卒中发生情况
189例病人1个月随访中11例在首次发作后30天内发生缺血性卒中，该11例高血压病史分别为7~19年，6例合并糖尿病史3~9年，血压及血糖控制达标不太理想，或因为心力衰竭后血压偏低。
3 讨论
随着社会的进步，人民生活水平的提高，医疗条件的普遍改善，医疗水平的提高，人口老龄化的趋势愈来愈明显，老年性疾病愈来愈多，尤其是心脑血管疾病的发病率、死亡率明显升高。本研究发现老年TIA患者占同期全部TIA患者的61.6%(189/307)。其中高血压、心脏病、颈动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病及颈椎病发生率较高。另外，嗜烟酒者、体力活动较少者、肥胖者所占比例也较高，提示以上各项都是老年人TIA重要的危险因子。
TIA的临床表现取决于累及的血管，有研究认为75%的TIA发生在颈动脉弓，20%在椎基底动脉，5%系统不明[1]。本组资料显示：偏身和(或)肢体麻木、无力是老年人TIA较为突出的症状，颈动脉彩超显示颈动脉斑块检出率明显高于椎基底动脉系统以及TCD检查发现颈内动脉系统血管痉挛或狭窄高于椎动脉系统血管痉挛或狭窄相符。黄小钦[2]的研究表明TIA中颈动脉斑块检出率明显高于一般人群，可达60.5%，本研究颈动脉斑块检出率50.8%低于上述资料(可能和选择人群的样本有关)，提示颈动脉粥样硬化是老年人TIA的主要原因之一。颈椎动脉系TIA一样为栓塞、动脉粥样硬化性狭窄引起的短暂脑干缺血外，由于椎动脉行径通过横突孔及韧带之间，当患者存在颈椎退行性病变，头部向侧方向运动时，受到颅外骨刺等骨性结构和周围的韧带等变性的软组织压迫，亦可导致VB-TIA[3]。那么血流动力学低灌注学说和微栓子学说也应该是颈动脉和椎动脉痉挛及粥样硬化导致老年人TIA的主要发病机制。TIA是脑血管意外的危险信号，发作后2天内发生脑卒中超过5%，1个月内为4%~8%，第1年为12%~13%，5年后可达24%~29%[4]，本组159例均在发病后48h内行头颅CT或MRI检查，29例(15.3%)发现脑梗死， 13例(6.9%)首次发作后30天内梗死，同文献报道的比例相符。
新观点认为TIA一般持续1h以内，但传统的定义时限仍为24h内恢复。有研究表明超过1h的TIA不足15%[1]，另有MRI研究发现超过1h可存在脑实质损害[5]，本研究也显示老年TIA患者持续1h内的最多，超过1h只占17.5%。其中29例脑梗死中21例出现与症状一致梗死灶患者的TIA时间超过1h，所以提高对发作时间超过1h的老年TIA患者的监控，必要时采取更加积极的治疗措施，以免延误最佳治疗时机。Albers[4]认为，发作持续时间在1h以内者可以诊断为TIA，超过1h者应当考虑为卒中。因为TIA 24h的概念可能使许多医生等待患者自然恢复而失去有效的治疗时机，而卒中的溶栓治疗最佳时机应当控制在90min内(rt-PA治疗使发病90min内的患者受益最大)[6]。从卒中的治疗“时间窗”来看，这种观点具有一定的临床实际意义。所以，新观点能警示更多的医务人员使更多的患者受益，值得临床推广。
在TIA的治疗上：除扩张血管、抗血小板聚集、扩容外，安全有效的抗凝剂的应用及合理的血压、血糖及血脂的管理对改善预后十分重要。
参考文献
1 戚小昆. TIA的临床研究进展.中华老年心脑血管杂志，2006，7(6)：210-212.
2 黄小钦，贾建平. TIA患者颈动脉粥样硬化及相关危险因素分析.北京医学，2005，27(2)：85-87.
3 扬任民.椎基底动脉短暂性缺血发作、椎基底动脉供血不足与慢性脑供血不足.临床神经病学杂志，2002，15：247-249.
4 Albers GW， Caplan LR， Easton JD， et al. Transient ischemic attack: proposal for a new definition.N Engl JM， 2002， 347(21):1713-1716.
5 沈沸，苗玲.对短暂性脑缺血发作的新认识.脑与神经疾病杂志，2004，12(4)：315-316.
6 Marler JR，Tilley BC. Lu M，et al. Early stroke treatment Associated with better outcome: the NINDS rt- PA stroke study.Neurology，2000，55:1649-1655.