艾灸头部穴位为主对血管性痴呆患者脑脊液中生长抑素和精氨酸血管加压素水平影响的随机对照试验

　　　　　　 作者：王频， 杨骏，柳刚， 陈浩， 杨帆

【摘要】 　　背景：血管性痴呆（vascular dementia， VaD）患者血浆和脑脊液中多种神经肽类物质发生明显变化；有效地干预神经肽水平，对VaD的预防和治疗十分重要。目的：以艾灸头部穴位为主治疗VaD，观察其改善临床症状和调控脑脊液中与学习记忆相关的神经肽物质生长抑素（somatostatin， SS）和精氨酸血管加压素（arginine vasopressin， AVP）水平的作用。设计、场所、对象和干预措施：65例VaD患者均为安徽中医学院针灸医院门诊或住院病例。按随机数字表法分为艾灸组（33例）和西药组（32例）。艾灸组患者给予隔附子饼压灸，反复灸20 min；西药组口服吡拉西坦素片0.8 g，3次/d。两组均治疗4个疗程，4周为1个疗程。主要结局指标：比较两组治疗前后长谷川痴呆智能检查量表（Hasegawa’s Dementia Scale， HDS）、简易智能精神状态检查量表（MiniMental State Examination， MMSE）和日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）积分变化，以及脑脊液中SS和AVP水平。结果：艾灸组总有效率与西药组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组治疗前后HDS、MMSE和ADL积分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），艾灸组HDS、MMSE和ADL量表积分治疗前后差值较西药组有所改善（P＜0.05，P＜0.01）。两组治疗后脑脊液SS和AVP水平较治疗前明显升高（P＜0.01），艾灸组治疗后SS和AVP升高水平较西药组明显（P＜0.01）。结论：艾灸能改善临床相关症状积分，调控与学习记忆相关的神经肽物质，是治疗VaD的有效方法。

【关键词】 血管性痴呆; 针灸疗法; 生长抑素; 精氨酸血管加压素; 随机对照试验

　　Design， setting， participants and interventions: A total of 65 VaD patients from Acupuncture Hospital， Anhui University of Traditional Chinese Medicine， were randomly pided into moxibustion group (33 cases) and Western medicine group (32 cases). Patients in the moxibustion group were treated with indirect moxibustion with common monkshood cake for 20 min. Patients in the Western medicine group were orally administered piracetam tablets， 0.8 g for three times a day. One treatment course was 4 weeks， and they were treated for 4 treatment courses.

　　Main outcome measures: The scores of Hasegawa’s Dementia Scale (HDS)， MiniMental State Examination (MMSE)， and Activity of Daily Living Scale (ADL)， as well as the levels of learning and memoryrelated neuropeptides from cerebrospinal fluid such as somatostatin (SS) and arginine vasopressin (AVP) were measured before and after treatment in the two groups.

　　Results: Total response rate was significantly higher in the moxibustion group than in the Western medicine group (P&<0.01). There were significant differences in scores of HDS， MMSE and ADL between before and after treatment in the two groups(P＜0.05 or P＜0.01). After treatment， the scores of HDS， MMSE and ADL in the moxibustion group were more improved as compared with those in the Western medicine group (P＜0.05 or P＜0.01). The levels of SS and AVP after treatment were higher than those before treatment in the two groups(P＜0.01). After treatment， the increased levels of SS and AVP were higher in the moxibustion group than in the Western medicine group (P&<0.01).

　　Conclusion: Moxibustion is effective in improving the clinical symptom scores and regulating the levels of neuropeptides associated with learning and memory in VaD patients.

　　Keywords: vascular dementia; acupuncture moxibustion; somatostatin; arginine vasopressin; randomized controlled trial

　　血管性痴呆（vascular dementia， VaD）是一种慢性进行性疾病，其临床表现以神经系统定位损害的症状和体征为主，可引起患者明显的记忆力、认知力、思维能力、计算能力以及情绪和行为障碍，严重影响病人的工作和生活。近年来研究表明，VaD患者的血浆和脑脊液中多种神经肽类物质发生明显变化，如生长抑素（somatostatin， SS）、精氨酸血管加压素（arginine vasopressin， AVP）和β内啡肽（betaendorphin， βEP）等，而这些神经肽的变化又参与了脑缺血致脑神经损害的过程，是影响学习和记忆过程的重要因素，而有效干预神经肽水平的变化，对VaD的预防和治疗十分重要［1］。我科自2005年至2007年，采用化瘀通络灸法，以艾灸头部穴位为主治疗VaD，并从神经肽类相关物质变化角度探讨其可能的作用机制，通过检测脑脊液中SS及AVP的水平进行对照研究，取得了预期的结果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 研究对象

　　65例确诊为VaD的患者均为2005年1月至2007年12月安徽中医学院针灸医院门诊或住院病例。

　　1.1.2 诊断标准

　　采用美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》（DSMⅣ）［2］关于VaD的诊断标准，采用修改的Hachinski缺血计分法［3］区分阿尔茨海默病（Alzheimer disease， AD）与VaD；智力障碍程度依据改良长谷川痴呆智能检查量表（Hasegawa’s Dementia Scale， HDS）［3］。VaD分级标准按HDS评分分为4个等级：正常31～32.5分；轻度痴呆（边缘状态）22～30.5分；中度痴呆（疑痴呆）10.5～21.5分；重度痴呆（痴呆）0～10.0分。

　　1.1.3 纳入标准

　　符合美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》（DSMⅣ）［2］关于VaD的诊断标准；Hachinski缺血计分［3］＞7分；改良HDS评分［4］＜29.5分。

　　1.1.4 排除标准

　　在脑血管病发生以前，已有痴呆症状；影像学检查（CT或MRI）未能证实有脑血管病；脑血管病发病5个月以内；有运动性和混合性失语症或精神疾病；除认识障碍外，不伴有其他脑血管病局灶体征。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 随机分组方法

　　65例VaD患者按随机数字表法分为艾灸组和西药组，其中艾灸组33例，西药组32例。

　　1.2.2 干预措施

　　艾灸组：主穴取百会、神庭、大椎。随症配穴：肝肾亏虚配肝俞、肾俞；痰浊阻窍配中脘、丰隆；气虚配气海。穴位定位依据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》（GB 123461990）［5］。主穴百会用压灸，穴位上以经制备的4～6 mm厚的附子片作间隔，点燃清艾条，灸火直接压灸在间隔物上，至穴位皮肤局部灼热潮红时立即提起，倾刻再压灸，反复灸20 min；神庭、大椎穴用清艾条悬灸20 min。配穴用毫针针刺。每日1次，每周休息1 d，4周为1个疗程，共治疗4个疗程，疗程之间休息1周。西药组：口服吡拉西坦素片（每片0.4 g，上海华氏制药有限公司生产，批准文号为国药准字H31021433），每次0.8 g，3次/d，疗程同艾灸组。

　　1.2.3 观察指标及检测方法

　　1.2.3.1 量表操作及评分

　　两组治疗前后分别计算HDS、简易智能精神状态检查量表（MiniMental State Examination， MMSE）［6］以及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）［7］积分。为了降低评分操作差异，提问和记录由同一人完成，并在患者神志清醒状态下进行。

　　1.2.3.2 脑脊液指标检测

　　分别于治疗前1天和治疗4个疗程结束后次日上午行常规腰椎穿刺术，留取脑脊液2 mL，注入专用试管内，混匀密封置－20 ℃冰箱保存。SS及AVP水平测定采用放射免疫分析法，药盒购自第二军医大学神经生物学教研室，操作严格按药盒说明书进行。

　　1.2.3.3 临床疗效标准

　　参照国家卫生部《中药新药临床研究指导原则》［8］，以MMSE得分为主要参考指标，采用尼莫地平法计算公式：疗效指数=（治疗后得分－治疗前得分）/治疗前得分×100%，共分为显效、有效、无效和恶化4级。显效：疗效指数≥20%；有效：疗效指数≥12%；无效：疗效指数＜12%；恶化：疗效指数≥－20%，于治疗后进行有效率评定。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 12.0统计软件处理数据，所有结果均采用x±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般资料

　　艾灸组33例，其中男18例，女15例，年龄51～77岁，平均年龄为（64.58±4.28）岁，病程0.5～3.9年，平均病程为（2.49±0.95）年。痴呆程度按HDS积分分级标准划分，轻度痴呆14例，中度16例，重度3例，脑CT示多发性梗死21例，单发性梗死4例，合并高血压28例，高脂血症21例，脑萎缩5例。西药组32例，其中男19例，女13例，年龄53～75岁，平均年龄为（66.42±6.57）岁，病程0.5～4.3年，平均病程为（2.61±1.30）年。痴呆程度按HDS积分分级标准划分，轻度痴呆11例，中度17例，重度4例，脑CT示多发性梗死19例，单发性梗死6例，合并高血压26例，高脂血症17例，脑萎缩4例。经统计学检验，两组性别、年龄、病程及相关合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组在试验过程中均完成治疗，无中途退出和失访情况，受试者流程图见图1。

　　2.2 临床疗效分析

　　艾灸组患者33例，显效15例（45.5%），有效13例（39.4%），无效3例（9.1%），恶化2例（6.1%），总有效率为84.8%（28/33）。西药组患者32例，显效9例（28.1%），有效12例（37.5%），无效8例（25.0%），恶化3例（9.4%），总有效率为65.6%（21/32）。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

　　2.3 两组治疗前后量表积分

　　两组治疗前HDS、MMSE与ADL积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。与治疗前比较，两组治疗后HDS、MMSE与ADL积分均有不同程度改善，差异有统计学意义（P&<0.05，P&<0.01）。艾灸组HDS、MMSE与ADL积分治疗前后差值与西药组比较，差异有统计学意义（P&<0.05，P&<0.01），提示艾灸改善HDS、MMSE与ADL积分的疗效优于西药。见表1。表1 两组治疗前后HDS、MMSE与ADL积分（略）Table 1 Scores of HDS， MMSE， and ADL in two groups before and after treatment(略)
　　
　　2.4 两组治疗前后SS和AVP水平

　　两组治疗前脑脊液SS和AVP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后脑脊液SS、AVP水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。艾灸组治疗前后SS和AVP差值与西药组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示艾灸提高脑脊液SS和AVP水平的疗效优于西药。见表2。表2 两组治疗前后SS和AVP水平（略）Table 2 Levels of SS and AVP in two groups before and after treatment(略)

　　3 讨论
　　
　　VaD的发生和中风密切相关，中风之后气滞血瘀，脑络不通，五脏经气不足上荣“元神之府”而渐致痴呆。
　　
　　VaD的预防性治疗着眼于血管危险因素的控制，即脑卒中的一级和二级预防；对症治疗主要以改善微循环，神经营养和神经保护为主，但疗效尚不能肯定。既往研究发现针灸治疗VaD在改善临床症状，降低病死率方面具有肯定的疗效［9］。我院运用艾灸治疗VaD已积累了多年临床经验，在长期临床实践中，总结出了以头部腧穴为主的灸法，主穴百会采用隔附子饼压灸，神庭、大椎穴用清艾条悬灸，效果较为满意。百会为督脉经穴，是膀胱经与督脉的交会穴，而膀胱经通过此穴“入络脑”，《千金方》更有“百会主恶风邪气泣出喜忘”之说；大椎穴具有通调头部气血，促进脑络气血运行之功；神庭可醒脑调神。因此艾灸百会、神庭、大椎可化瘀通络、填髓益智。本研究发现，经治疗4个疗程后，临床症状积分、智能积分和日常生活能力量表积分均明显改善；与西药组的对比发现，该灸法改善HDS、MMSE和ADL量表积分的疗效突出，优于常规西药治疗。
　　
　　神经肽SS能起到神经递质或神经调节剂的作用，参与学习和记忆过程，而AVP除具有调节心血管功能，参与体温调节，维持昼夜节律等功能外，还是学习和记忆的调节器，并能有理智地加工信息，巩固记忆和形成条件反射等［10］。本试验表明，两组VaD患者治疗前脑脊液SS、AVP浓度明显低于治疗后，并与HDS、MMSE与ADL量表积分呈正相关趋势，推测VaD患者中枢SS、AVP浓度的低下，干扰了一系列与学习、记忆相关的中枢神经递质代谢，进而导致VaD的发生、发展。两组治疗后HDS、MMSE与ADL量表积分发生显著改变，SS、AVP水平也显著升高，而艾灸头部穴位为主的治疗提高SS、AVP水平的作用更加显著，明显优于西药。本研究结果表明，艾灸头部穴位通过调控患者中枢SS、AVP浓度来改善脑内要害部位学习记忆功能，可能是其治疗VaD患者取得较好疗效的主要机制之一。我们认为，该治疗方法无论在改善临床相关症状积分还是在调控与学习记忆相关的神经肽物质方面均具有优势，是治疗VaD的有效方法。

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