【关键词】 食管癌
食管癌是消化系统高发的肿瘤，本文介绍了胃食管反流病（GERD）的全球定义及其发病机制。 Barrett食管一直被认为是食管腺癌的癌前病变，这里介绍了几种内镜诊断方法和镜下分型，是研究诊断和治疗Barrett食管的最新方法。早期食管癌内镜治疗是提高患者生活质量和生存率切实可行的方法，文中介绍了3种微创治疗技术。最后，对于反流性食管炎、Barrett食管和食管早期腺癌发生发展的相互关系，文中提出了两种比较活跃的基因，提示了三者的联系。
1 有关GERD的全球定义及其发病机制
1.1 GERD的全球定义 GERD是一种胃内容物反流引起食管症状和并发症的疾病，GERD的特征性症状是烧心和反流，最常见的食管损伤是反流性食管炎[1]。
新的定义强调:从病人的角度描述症状的负性影响，承认症状如何影响病人的差异性，当反流症状达到引起病人不适的程度时才能定义为GERD，否则，烧心症状本身不构成一种疾病。在临床上，确定症状是否对病人有影响应是以病人为中心的，而不由频率和时间的任意值来决定。在人群研究中，一周发作2次或以上的轻度症状，或者一周发作1次以上的中重度症状常被病人认为引起不适。
无症状病人仍可存在潜在的并发症，如反流性食管炎或Barrett食管，因此也满足GERD的诊断标准。无症状者可依据证实有胃内容物反流的检查来诊断(pH检测、电阻抗) 、或者反流的损伤效应（内镜、组织学、电镜）进行诊断。
1.2 发病机制及损伤因素 GERD的发病机制是防御机制削弱及食管清除酸能力下降，主要变化为食管下括约肌压力（LESP）降低，一过性食管下括约肌松驰（LESP）过度等。主要损伤因素为过多的胃内容物，主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜损伤，胆汁和消化酶也可对食管黏膜造成损伤。
在NERD（非糜烂性反流病）的研究方面，我国和世界各国都充分重视食管下段鳞状上皮细胞间隙扩大（DIS）的研究，抑酸可以使DIS恢复，认为它可以作为胃食管反流病非常重要的指征，灵敏性及特异性均较高，有望在将来成为反流病诊疗中重要的临床指标。但近期有文献提出在应激等其他情况下也存在DIS的现象，有关DIS在GERD中的作用今后仍将继续深入研究。
2 Barrett食管诊断的新进展
Barrett食管（BE）的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。BE本身通常不引起症状，临床表现主要为GERD的症状，如烧心、反流、胸骨后痛和吞咽困难等，但有约25%的患者无GRED的症状[2]。
2.1 内镜表现 明确区分鳞、柱状上皮交界（SCJ）和食管胃连接处（EGJ）对识别BE十分重要。（1）SCJ内镜标志：为食管鳞、柱状上皮交界处构成的齿状Z线。（2）EGJ内镜标志：为管状食管与囊状胃的交界处，其内镜下定位的标志为最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘和（或）食管下端纵行栅栏样血管末檐。（3）BE内镜下的典型表现是EGJ的近端出现橘红色柱状上皮，即SCJ与EGJ分离。BE的长度测量应从EGJ开始向上至SCJ。内镜下美兰染色有助于对灶状肠化生的定位，并能指导活检。
2.2 病理学诊断 （1）活检取材：推荐使用四象限活检法，即常规从EGJ开始向上以2cm的间隔分别在4个象限取活检，对疑有BE癌变者应向上每隔1cm在4个象限取活检，对有溃疡、糜烂、斑块、小结节、狭窄和其他腔内异常者，均取活检行病理学检查。（2）组织学分为贲门腺，胃底腺和特殊肠化生3型。
2.3 BE分型 （1）按化生的柱状上皮长度分类：长段BE（LBBE）指化生的柱状上皮累及食管全周，且长度≥3cm；短段BE（SSBE）指化生的柱状上皮未累及食管全调，或虽累及全周，但长度＜3cm。（2）按内镜下形态分类：可分为全周型（锯齿状）、舌型和岛状型。（3）按布拉格C&&M分法进行记录：C代表全周型化生黏膜的长度，M代表化生黏膜的最大长度。如C3-M5表示食管圆周段柱状上皮为3cm，非圆周段或舌状延伸段或结合部上方5cm；C0-M3表示无全周段化生，舌状伸展为EGJ上方3cm。
2.4 BE诊断记录内容 包括：（1）形态学分类（全周型、舌型和岛状），（2）长度，（3）组织学类型，（4）异型增生及程度，（5）合并症（糜烂、溃疡、狭窄、出血）。
2.5 监测与随访 鉴于BE有发展为食管腺癌的危险性，因此，应对BE患者定期随访，目的是早期发现异型增生和癌变。
世界各国对于BE的诊断存在两大主流意见，即以食管远端黏膜被柱状上皮所取代为诊断标准或柱状上皮必须存在肠上皮化生为标准。由于我国关于BE的研究不够深入，建议采用食管下段的鳞状上皮被柱状上皮所替代较为稳妥。但鉴于肠上皮化生在BE中的重要性，尤其是其与食管腺癌的重要关系，因此在诊断时必须注明BE的组织学分型。
3 食管癌早期诊断的方法
近年来，随着内镜医学及微创治疗技术的发展，为食管癌的早期治疗提供了更好的方法，如内镜下黏膜切除（Endoscopic Mucosal Resectio，EMR）、氩离子凝固术（Argon Plasma Coagulation，APC）、光动力治疗（Photodynamic Therapy，PDT）等。
3.1 内镜下黏膜切除（Endoscopic Mucosal Resectio，EMR） EMR是发展较快且应用较为广泛的一种早期治疗方法。这种方法可以为病理提供完整切除标本，便于术后病理的进一步诊断以决定是否需要进一步治疗。EMR治疗早期食管癌病人的随访结果表明，5年生存率为95%～100%。但EMR治疗食管癌前病变的长期效果仍有待于进一步的长期随访观察结果。此外，EMR方法仍存在一定的局限，如何术前准确判断病变的侵润深度和淋巴结转移，如何减少术后病变的复发，仍是目前较难解决的问题。近年来，内镜超声的应用可以有效判断病变的浸润深度，可以对EMR 的治疗起到一定的指导作用，但内镜超声对淋巴结转移诊断的准确率仍较低，早期病变术前诊断的技术与方法仍需要进一步的改进。
3.2 氩离子凝固术（Argon Plasma Coagulation，APC） APC是近年来新发展起来的一种技术，其对机体损伤较小，应用较为安全，被广泛应用于食管癌前病变及早期癌的治疗，尤其是治疗Barrett食管。最新报道APC治疗Barrett食管的治愈率分别为38%～98.6%，目前有一多中心的临床实验正在评价APC治疗Barrett食管的远期疗效［3］。作者等应用APC对食管早期鳞癌及鳞状上皮重度不典型增生进行治疗，治疗成功率分别为92.3%和100%，远期疗效亦正在观察中。
3.3 光动力治疗（Photodynamic Therapy，PDT） PDT利用光敏剂在肿瘤细胞中的高分布，通过光能激发杀伤肿瘤细胞，尤其适合对于食管多病灶的治疗。研究结果表明，光动力治疗伴有重度不典型增生的Barrett和食管早期腺癌的有效率分别为97%和100%，5年生存率分别为97%和80%。随着新一代光敏剂的应用，新的光敏剂可特异性分布在病变细胞内且其在体内代谢加快，在提高治疗效果的同时明显减少光敏剂存留体内造成的不良反应，光敏剂Photofrin已被FDA批准应用于临床。此外，研究表明通过控制光照的强度也可以减少PDT治疗后出现的食管狭窄等合并症。但由于目前PDT治疗费用要远高于其他治疗方法，限制该方法的广泛应用。
不同的治疗方法治疗早期食管癌及癌前病变均有其不足之处，对比不同的方法的治疗效果加以综合应用目前已经成为食管癌早期治疗的发展方向。也有研究倾向于将多种不同的治疗方法综合运用［4］，EMR主要用于治疗边界清楚、连续的病变，APC和PDT则用于对多发散在的病灶的处理，以获得一个最佳的疗效，但对其治疗效果目前尚没有明确的结论，仍有待于进一步多中心、大样本的随机对照研究来评价。
4 关于反流性食管炎、Barrett食管和食管腺癌三者的相关
4.1 BE与胃食管反流病及食管腺癌 BE是GERD的严重并发症。胃酸和胆汁反流至食管后能损伤食管黏膜的鳞状上皮， 在损伤组织的修复过程中， 如果由化生的柱状上皮取代了受损食管黏膜的鳞状上皮即形成了BE。研究表明BE不仅与GERD的症状出现有关， 而且与症状持续时间亦有关， 持续时间越长则BE发生率越高。大量研究表明BE是发生食管腺癌的最主要因素。Cossentino等[5]研究证实， BE患者患食管腺癌的危险性是正常人的30～60 倍。Cameron 等[6]发现食管腺癌中BE的发生率为100%。Lagergren及其同事进行了一项食管腺癌的病例对照研究， 提示胃灼热的频率越高， 与食管腺癌的相关性越大， 胃灼热持续时间﹥20年与食管腺癌的发生明显相关， 但与食管鳞癌或食管胃连接部腺癌无关。因而慢性胃食管反流不仅与BE有关， 与食管腺癌亦有关。幽门螺杆菌( helicobacter pylori， Hp) 感染与GERD的关系也是研究的热点问题。Abe 等[7]认为Hp 感染对阻止BE的发展有积极作用， 细胞毒相关抗原A (CagA) 阳性的Hp 感染， 可引起胃体萎缩而导致胃酸分泌减少， 从而降低BE发病率。而Carmona - Sanchez等[8]报道的一组对照研究结果表明:有胃食管反流性疾病的患者Hp感染率为65%; 有消化性溃疡而无反流性食管炎的对照者Hp 感染率为66%，Hp 感染与反流性食管炎没有关系(P＞0.05) 。有人把在Barrett上皮基础上发生的食管腺癌称之为Barrett食管腺癌。BE演变为腺癌的确切发病机制目前仍不太清楚。
4.2 表达活跃的两个基因Cdx2和MUC2Cdx2在正常食管黏膜中无表达，在Barrett食管中阳性率和表达强度则明显增高，表明Cdx2在Barrett食管（肠上皮化生）中可能起到重要作用，是肠上皮化生的重要特征之一[9]。在食管腺癌中，Cdx2阳性率和表达强度均显著低于Barrett食管，提示在食管腺癌，肠型上皮表型不能维持，细胞缺乏分化，Cdx2表达减低与肿瘤细胞低分化相表达一致。这与结肠癌较正常结肠Cdx2表达下调以及胃腺癌的Cdx2表达较胃的肠化生为低的现象相类似[10] 。在反流性食管炎组Cdx2也呈阳性表达，但与Barrett食管和食管腺癌Cdx2只要表达在细胞核有所不同，在鳞状上皮和黏膜下层腺体的核周或胞质表达，呈微颗粒状，与Eda等[11]报道一致，推测可能是由于从反流性食管炎——Barrett食管演变过程中，Cdx2蛋白从胞质向胞核的移位所致。但具体分子生物学方面尚无明确解释，有待于深入探索和研究。现有资料并不能确认Cdx2是肠化生的唯一原因，但无疑Cdx2可能起到极重要的作用，Cdx2的表达要先于其他肠特异性基因。
MUC2的表达是Barrett食管的特异性标志之一[12] 。Yamamoto等[13]发现Cdx2可特异性结合于MUC2基因的启动子MUC2-WT顺式作用元件，激活MUC2的转录。在胃癌细胞系和结肠癌细胞系研究中，也得出Cdx2特异性结合于MUC2基因的启动子，上调MUC2的表达水平的结论。
参考文献
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