作者：陈传杰 陈玲玲 游旭东 王艳巧
【关键词】 阿霉素 顺铂 腹腔灌注 肝癌性腹水 临床观察
原发性肝癌腹水的治疗一直是临床工作中的一个重要课题，因其多属于恶性腹水，且是晚期肝癌常见的并发症，以往多采用全身化疗及放腹水治疗，但效果不佳，预后差，患者常因大量腹水导致腹胀、呼吸困难，严重影响了患者生活质量，并常因发展迅速、积液量大造成病情恶化，病人短期内死亡。因此，在肿瘤治疗中有效地控制癌性腹水，对提高患者生存质量、延长生存期的意义重大[1]。我院自2007年6月至2008年10月间对50例资料完整的肝癌患者行阿霉素联合顺铂腹腔灌注治疗肝癌性腹水或常规治疗，发现用阿霉素联合顺铂腹腔灌注治疗在消除腹水、缓解压迫症状方面取得了较好效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 我们临床观察2007年6月至2008年10月在我院消化内科住院病人50例，据1997年全国肝癌防治研究协会制订的肝癌诊断标准，经CT、B超、MRI、AFP及血管造影等综合诊断，均为原发性肝癌，且AFP&>600 μg/mL，腹水中可见癌细胞。观察组35例中男25例，女10例，年龄37～73岁，平均年龄54岁。常规治疗15例为对照组，其中男10例，女5例，年龄58～75岁，平均年龄61岁。
1.2 方法 观察组在常规治疗基础上采用B超确定腹水量，患者平卧，选择左下腹部脐与左髂前上嵴连线的中外1/3为穿刺点，严格无菌消毒，局麻后使用一次性输血器(9号针头)进行腹腔穿刺抽液，将腹水基本排尽后(放腹水量一般为1 500 mL～3 000 mL)将阿霉素50 mg+生理盐水20 mL稀释，顺铂50 mg+生理盐水 20 mL稀释，自穿刺管依次注入腹膜腔内，同时注入速尿20 mg、利多卡因50 mg。注药时边回吸边推药，嘱患者待注药完毕后于2 h内每15 min左右变换体位一次，使药物与腹膜广泛接触以充分分布于腹膜腔内，使肝及腹腔内药物维持很高水平，腹水减少，病情得到有效控制。腹腔内用药剂量与临床静脉一次用量相似，或略高于后者，1周后重复。根据病情可连续注射数周。灌注化疗后处理:灌注化疗后嘱患者需卧床48 h，变换体位。静脉输液每日约2000 mL，适当加用速尿20～40 mg，使每天尿量达1 500～2 000 mL，有呕吐者采用盐酸格拉斯琼3 mg静注，多数病人灌注化疗后感腹痛，一般多能耐受，少数病人需肌注杜冷丁50 mg方能缓解。为预防化疗药物导致恶心、呕吐，给予口服吗叮林20 mg或盐酸格拉斯琼3 mg加生理盐水20 mL静脉推注，并给予静脉补液或补充白蛋白及血浆。每周注射1次，最多注射4次为一疗程。对照组行常规治疗，即腹腔穿刺引流腹水、利尿、保肝、输注白蛋白及增强免疫治疗。
1.3 疗效观察 患者于灌注化疗1周后复查腹部B超，观察腹腔内残留腹水情况。1个月后再复查B超，如有腹水复发可采用上述方法再次行灌注化疗。观察项目：(1)一般情况:食欲、恶心呕吐、腹痛、腹胀等;(2)每日测腹围;(3)每周复查血常规1次：(4)检测CEA、AFP、超声或CT，腹水脱落细胞在疗程结束时复查1次。
1.4 疗效评定标准 参考有关文献及WHO关于癌性腹水疗效评定的统一标准[2]，完全缓解(CR):腹水消失并持续4周以上;部分缓解(PR):腹水显著减少估计50 %或以上，症状明显改善持续4周以上;轻度缓解(MR):腹水减少25 %～50 %之间;稳定(SD):腹水减少不到25 %或增加不超过25 %;进展(PD):腹水增加25 %以上。以CR+PR为有效。
1.5 统计学处理 对于观察组治疗前后患者腹水减少的情况，判断其有效率，并与对照组进行卡方检验，以P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究发现观察组腹腔积液缓解30例，其中完全缓解20例，部分缓解10例，缓解率66.7%，病情恶化3例。不良反应：观察组患者均有不同程度的外周血细胞减少、恶心、呕吐、纳差、转氨酶升高等，经对症治疗后可缓解。见表1。表1 肝癌性腹水患者疗效观察*与对照组比较P&<0.01
3 讨论
肝癌性腹水是恶性肝癌进入晚期的重要标志，如无有效的治疗方法，病人多于1～6个月(平均2个月)内死亡[3]。近年来强调对晚期肿瘤的治疗与康复并以改善其生命质量为目标，癌性腹水导致病人顽固性腹胀，影响病人进食，采用利尿等对症治疗通常不能得到缓解，这不仅严重威胁病人的生命，而且严重影响病人的生命质量。以前治疗癌性腹水的主要方法有腹腔内注入免疫制剂及注入单一化疗药物，但因治疗效果差或治疗费用高等原因，不能得到广泛认同。腹腔灌注化疗药物治疗癌性腹水的疗效已得到肯定[4-5]，原因是多种化疗药物联合应用可以提高疗效。我们在选择化疗药物时的原则是:(1)选择的药物一般需在单一用药时有效，各种药物之间的作用机制及作用于细胞周期的时相各异。(2)各种药之间有可能互相增效。(3)毒性作用的靶器官不同。(4)各种药之间无交叉耐药性[3]。正是基于上述原则我们采用多种药物联合腹腔内灌注化疗取得了较其它方法更好的疗效且毒性反应低。
顺铂是无机铂的金属络合物，分子中的中心铂原子对抗癌作用具有重要意义，对人体多种肿瘤有明显的抑制作用，腹腔给药的浓度为静脉给药的2.5～8倍，比较同等剂量的静脉给药，腹腔内清除率远低于血浆，因而也有药代动力学上的优势[6]。阿霉素是一种抗肿瘤抗生素，可抑制RNA和DNA的合成，对RNA的抑制作用最强，抗瘤谱较广，对多种肿瘤均有作用，属周期非特异性药物，对各种生长周期的肿瘤细胞都有杀灭作用，而且腹腔内注入抗肿瘤药物时，门静脉血的药物浓度是外周静脉用药后的10～20倍，据药代动力学研究表明，腹腔内给药后提高了腹腔内抗癌药的浓度，延长了药物与癌细胞的接触时间，同时腹腔内药物主要经门静脉系统循环入肝，并经肝脏代谢后进入体循环，其进入肿瘤组织的药量和生物利用度并不降低[7]。因此通过腹腔灌注阿霉素联合顺铂可明显降低腹水的增长，缓解临床症状，延长病人的生存期。
我们观察了35例肝癌性腹水病人，通过阿霉素联合顺铂腹腔灌注治疗后，30例得到了缓解，有效率66.7%，腹水得到了有效控制，提高了病人的生活质量，未增加明显的不良反应，值得临床推广应用。
参考文献
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