作者：祁美萍 魏翠英 吴世民
【摘要】 目的：为超重/或肥胖的2型糖尿病患者探索理想的治疗方案。方法：80例经生活干预加足量二甲双胍治疗2月以上、血糖控制不理想的2型糖尿病患者，随机加用罗格列酮和安慰剂治疗12周，观察两组间治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及胰岛素抵抗的变化。结果：12周后，罗格列酮治疗组较安慰剂组的空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数均有显著降低。结论：罗格列酮联合二甲双胍可以快速改善超重/或肥胖的2型糖尿病患者的胰岛素抵抗，是此类患者的理想治疗方案。
【关键词】 超重;肥胖;2型糖尿病;胰岛素抵抗;罗格列酮
胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病理生理机制之一。肥胖并2型糖尿病患者存在更明显的胰岛素抵抗，具有更严重的代谢紊乱和更高的心血管事件的风险，不适合应用胰岛素治疗。因此，为超重/或肥胖的并2型糖尿病患者寻找方便、优化的治疗方案， 具有积极意义，本文旨在探讨罗格列酮联合二甲双胍是否可以快速改善超重/肥胖2型糖尿病患者的胰岛素抵抗。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2008年2月至2009年12月在我院内分泌门诊首次确诊的2型糖尿病患者3 081例，其中男2 454例，女26例，年龄28～66岁 ，平均年龄45岁，体重指数(BMI)25.3～32.6 kg/m2 ，平均BMI为27.9 kg/m2。男性腰围87～105 cm，平均 92.3 cm;女性腰围77～106 cm，平均81.8 cm。所有入选患者均经饮食控制、运动及二甲双胍2.0 g /d治疗2月以上，血糖控制不满意(空腹血糖&>7.0 mmol/L、餐后 2 h血糖&>10 mmol/L，持续4周以上)，肝肾功能正常，无严重心血管疾病。
1.2 方法
所有入选患者经知情同意，在原有饮食、运动治疗基础上加服罗格列酮(4 mg，2次/d，)或安慰剂共12周，在罗格列酮治疗干预前后均测量身高、体重，计算BMI(体重/身高2)，取静脉全血测定空腹血糖(FPG)、早餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(GHBA1C)，采用稳态模型分析(HOMA)测定胰岛素抵抗指数[IRI=(FINS×FPG)/22.5]。
1.3 统计学处理
观察指标以x±s表示，安慰剂组、罗格列酮组两组间的比较采用独立样本t检验，组内干预治疗前后数据采用配对t检验。
2 结果
2.1 罗格列酮治疗干预前后组内各项观察指标比较
罗格列酮组在干预12周后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数均显著降低，见表1。表1 罗格列酮治疗前后各项观察指标比较
2.3 不良反应
治疗研究过程中有1例患者出现双下肢轻度浮肿，未作特殊处理;1例患者出现低血糖反应，进食后很快缓解，未影响治疗;所有患者均未见肝功异常，未见明显的消化系统不良反应。
3 讨论
2型糖尿病是严重危害人类健康的疾病，由于生活方式的现代化，2型糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。在糖尿病发生的早期，2型糖尿病患者体内主要病理生理改变为胰岛素抵抗和高胰岛素血症。胰岛素抵抗不仅引起高胰岛素血症、高血糖，它还是高血压、脂代谢紊乱、高凝血状态、动脉粥样硬化、冠心病滋生的共同土壤[1]。因此，减轻胰岛素抵抗成为治疗2型糖尿病、延缓糖尿病并发症、降低糖尿病致残致死率的重要环节。超重或肥胖，尤其是腹型肥胖目前已被确认为胰岛素抵抗的标志[2]，他们较之正常体重者有更强的胰岛素抵抗、更明显的代谢紊乱、更高的心血管危险，为这类患者选择合理的治疗方案有重要的临床意义。
罗格列酮(Avandia)是噻唑唍二酮类药物的代表，它是高度选择性的强效的过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)激动剂。人类的PPARγ受体存在于胰岛素的主要靶组织，如肝脏、脂肪和肌肉组织中，罗格列酮激活PPARγ核受体，改变了与代谢过程相关的基因的表达，使靶组织对胰岛素的敏感性增强，降低胰岛素抵抗;同时，它可增强细胞表面葡萄糖转运子GLUT-4的表达和传导，使脂肪细胞中脂肪酸代谢所涉及的基因表达增强，导致脂肪细胞对葡萄糖摄取增强[3];它能减少TNF-α介导的脂肪细胞中游离脂肪酸的释放，改善胰岛素的敏感性[4]。我们的研究发现超重/肥胖2型糖尿病患者经饮食控制、运动、二甲双胍治疗血糖控制不理想者，加服罗格列酮4 mg，2次/d治疗，12周后其血糖水平、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数均有明显下降。二甲双胍的常见不良反应有口腔金属味、食欲差、腹泻等，罗格列酮的常见不良反应为体重增加，两药联合应用可以降低各自的剂量，减少不良反应的发生。我们的研究中未见肝损害、未见明显水肿，未发生心血管事件，无严重低血糖事件发生，因此二甲双胍联合罗格列酮可能是超重/肥胖2型糖尿病患者优选治疗方案。
胰岛素抵抗是2型糖尿病发生的主要原因，肥胖并2型糖尿病患者存在更明显的胰岛素抵抗，本研究提示二甲双胍联合罗格列酮是超重/肥胖2型糖尿病患者的优选治疗方案。
参考文献
\[1\] 李光伟.2型糖尿病治疗目标新认识\[J\].中华医学信息导报，2005，20(6):18.
\[2\] 邹大进.超重和肥胖-代谢综合征的主要病因\[J\].国外医学(内分泌学分册)，2005，25 (3):145-148.
\[3\] Rieusset J，Auwerx J，Vidal H.Regulation of gene expression by activation of the peroxisome proliferator-activated receptor gamma with rosiglitazone (BRL 49653) in human adipocytes\[J\].Biochem Biophys Res Commun，1999，265(1):265-271.