晚期产后出血114例临床分析

【关键词】 产后出血; 分娩; 治疗

　晚期产后出血是计划生育技术服务工作中经常遇到的临床问题，其发生率为0.28%[1]。很多基层计划生育医务人员缺乏对本病的正确认识，给临床工作带来一定困难。本文对我站收治的114例晚期产后出血病例进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1994年1月～2008年12月我站共收治晚期产后出血患者114例，年龄最小20岁，最大38岁。其中初产妇55例(48.3%)，经产妇59例(51.8%)。阴道分娩83例，剖宫产术31例;出血发生于产后1周内者25例，产后1～2周者39例，2～3周者21例，3～4周者17例，4周以上者12例。出血量500 ml者36例(31.6%)，500～1 000 ml者42例(36.8%)，1 000～2 000 ml者19例(16.7%)，2 000 ml以上者17例(14.9%);有27例(23.7%)血压明显下降，出现休克症状，2例(1.8%)最严重者血压下降至0。患者血红蛋白呈现不同程度下降，最低1.3 g/L，低于8.0 g/L者72例(63.2%);有35例(30.7%)不同程度体温升高。本资料114例中，主要病因为胎盘、胎膜残留，子宫内膜炎和(或)蜕膜炎，子宫复旧不良，子宫切口感染、裂开，其中1例为左侧子宫动脉真性血管瘤破裂出血。出血的病因与分娩方式的关系，见表1。表1 114例晚期产后出血的病因与分娩方式的关系

　　1.2 治疗方法 本资料114例患者入站后均经抗感染、止血及子宫收缩剂治疗，其中9例子宫收缩不良者经药物治疗痊愈。78例行清宫术，22例行髂内动脉栓塞术，1例行阴道伤口缝合术，7例行全子宫切除术，其中2例为栓塞失败者，4例为剖宫产(疤痕子宫2例)，1例为阴道分娩后阴道大出血经3次清宫无效后行子宫全切术。

　　2 结果

　　78例行清宫术。病理报告：胎盘及胎膜残留45例(含剖宫产2例)，子宫内膜炎和(或)蜕膜炎34例(含剖宫产2例)。22例经皮髂内动脉栓塞术中，18例为剖宫产术后子宫切口感染、裂开出血，4例为胎盘残留、宫腔严重感染及穹窿严重撕裂的经阴道分娩者。22例中19例1次栓塞成功，1例50 d内因出血3次栓塞治疗痊愈，1例由于剖宫产术后伴有左侧子宫动脉真性动脉瘤，因栓塞术后3 d因阴道再次大出血而行全子宫切除术;7例行全子宫切除术(2例栓塞失败者);9例(剖宫产术后5例，阴道分娩4例)，子宫复旧不良者用止血剂及子宫收缩剂而痊愈;1例阴道伤口裂开者行阴道伤口缝合术而痊愈，见表2。

　　表2 114例晚期产后出血的治疗方法

　　治疗方法例数剖宫产阴道分娩清宫术77(67.5)4(3.5)73(64.0)髂内动脉栓塞术20(17.6)16(14.0)4(3.5)止血剂、宫缩剂9(7.9)5(4.4)4(3.5)全子宫切除7(6.1)6(5.3)1(0.9)阴道伤口缝合术1(0.9)0(0)1(0.9)

　　3 讨论

　　3.1 晚期产后出血的病因 主要病因是胎盘、胎膜残留，宫腔感染、子宫胎盘附着面复旧不良及剖宫产术后子宫切口感染、不愈合，同时产道损伤也是导致晚期产后出血的原因之一。本组114例中45例(39.5%)为胎盘、胎膜残留，34例(29.7%)为子宫内膜炎和(或)蜕膜炎及宫腔感染，23例为剖宫产子宫切口感染、裂开出血(20.2%)，9例(7.9%)为子宫复旧不良，3例(2.7%)为阴道伤口裂开。由此可见，胎盘、胎膜残留及宫腔感染为晚期产后出血的主要原因，但目前随着剖宫产率的上升，子宫切口感染、裂开所致的晚期产后出血也愈来愈引人嘱目。因此，随着剖宫产率的升高，子宫切口感染、裂开也成为晚期产后出血的重要原因之一。

　　3.2 晚期产后出血的治疗 对于晚期产后出血的治疗，除必要的抗感染、止血、抗休克治疗外，有以下几种紧急处理方法：(1)清宫术：对阴道分娩疑有胎盘残留大量出血者，排除产道损伤后，在抗感染、抗休克的同时行清宫术;对于出血不多者可先抗感染、止血及宫缩剂应用3～5 d后行清宫术，组织送病理检查。但对剖宫产术者应慎用，必须首先排除子宫切口感染、裂开后方可施术，最好在B超监测下，操作应轻柔。本资料有77例(70.0%)经清宫达到治疗目的，其中4例为剖宫产术后。(2)髂内动脉结扎术：髂内动脉结扎术是一种安全有效的妇产科妇出血急救止血方法。在无法控制的严重盆腔出血时能迅速有效的止血[2]。此方法在有手术条件的医院均可使用，也是计划生育技术服务医师必须掌握的一种急救手术。近年来由于经皮髂内动脉造影栓塞技术的应用，本资料114本资料114例中22例(19.3%)应用此方法治疗，19例(86.4%)1次栓塞治疗成功，1例在50 d内3次栓塞治疗而痊愈，另2例由于剖宫产术后严重感染栓塞失败而行全子宫切除术。由于经皮髂内动脉造影栓塞术成功率高，方法简单，并发症少，免于开腹及子宫切除，能保留生育能力，因此值得推广。(4)子宫切除术：目前一般应用较少，但也是一种有效的紧急止血方法。由于多为年轻患者，故一般仅应用于那些已采用其他方法治疗无效，或急性大量出血危及患者生命的情况。本资料中7例(6.1%)行全子宫切除术，6例为剖宫产术后伤口感染、急性大出血患者，其中2例为经皮髂内动脉造栓塞术治疗失败患者，包括1例左侧子宫动脉真性动脉瘤伴后壁出血坏死，1例为阴道分娩3周后反复阴道大出血合并感染患者。

　　3.3 晚期产后出血的预防 对于晚期产后出血的预防，首先应做好分娩期的处理，防止产程延长，产妇过度疲劳，以免造成产后子宫收缩乏力性出血。尤其做好第三产程处理，切忌用手强行牵拉绷带或用钳子夹取胎盘，以免造成胎盘、胎膜残留。第三产程结束后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，产道有否损伤，若有异常应及时处理。严格掌握剖宫产的适应证，降低剖宫产率。手术时切口适度，切口两侧角度向上弧形剪开，切口缝合不带内膜，不宜过密，过紧，以免影响血液循环及造成子宫切口感染，致切口愈合不良、裂开出血。切口撕裂缝合止血应间断或8字缝合，血管可以单独结扎止血。严格无菌操作，手术后应用抗生素预防感染。

参考文献