出血性脑中风恢复期与缺血性中风的辨证探究

作者：张雪云 李海荣 韩文刚

【摘要】 脑血管意外在祖国医学属于中风范畴，目前分为出血性与缺血性两种。中风在《素问、生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。因此，无论是出血还是缺血，虽在初期其病理变化不一，但有相同的症状，只是轻重程度不同而已，可出现中经、中络、中脏腑之症状。但是出血性中风恢复期的病理结果和缺血性中风的结果都是瘀血阻滞，脑脉不通。但由于兼症不同，故必须采取异病同治的方法，才能取得满意的效果。
【关键词】 中风／辨证探究 潜阳清热化痰汤／治疗应用 补阳还五汤／治疗应用 滋肾养肝活血通脉汤／治疗应用 病案
　　一 中风发病因素
　　主要在与患者平素气血亏虚，与肝、肾、心、脾之阴阳失调，加之忧思恼怒，饮食不节，脾失健运，痰浊内生，气机壅阻，房劳过度，如《素问，通评虚实论篇》指出：“凡治消阐仆击、偏枯痿厥，肥贵人则膏粱之疾也”。或外邪侵袭，气血运行受阻，肌肤筋脉失养或阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火、横窜经隧，蒙蔽清窍，形成上实下虚，阴阳互不维系的危急症候。
　　二 辨证论治
　　出血性脑中风恢复期与缺血性中风的辨治。
　　出血性脑中风恢复期与缺血性中风的临床表现大体相同。从中医角度看，中风大多有肝阳暴涨，痰热上壅，血随气逆，溢出脉络而出血，而缺血性中风多以气虚或阴虚，脉络瘀滞为基础。因此，两者存在者共同的病理基础。根据其兼症不同，又可分为一下三个证型。此三个证均需活血之品，并注意大便通畅及视病情选用部分虫类之药，加入方中，以搜风通络，促进血肿、瘀血的吸收，获取满意的疗效。
　　（1）肝阳上亢、痰热阻络。
　　症见火热之体，性急易躁，头昏头胀，血压大多数较高，舌苔黄厚腻，脉弦滑有力。治宜平肝潜阳，清热化痰，方拟潜阳清热化痰活血汤。药选：益母15克、天麻15克、钩藤12克（后下煎）、牛膝20克、黄芩9克、菊花15克、栀子9克、胆南星6克、丹参15克、夏枯草15克、生杭芍15克、竹茹9克、姜虫8克地龙15克、陈皮10克、半夏8克、生石决明30克（先煎）、杏仁10克。
　　（2）气虚血瘀、脉络瘀阻。
　　症见中阳素馁、体丰、逸而不劳之人，而面色暗淡、无华、纳呆畏寒、自汗或浮肿，舌淡或舌体不正，苔薄白，脉细弦无力。治宜补气活血疏通筋络，方拟：补阳还五汤加减。赤芍12克、桃仁9克、红花6克、川芎9克、当归9克、乌梢蛇20克、地龙15克、蜈蚣3条。共奏补气活血通络。
　　（3）肝肾阴虚、筋脉失养
　　经云：“人迈四十，阴气自半”，多为老年人，病程日久，精血暗耗，症见头昏耳鸣，腰膝酸软，虚烦少寐、舌红少苔、脉弦细数。治宜滋养肝肾之阴、熄风通络，濡养筋脉，遵照张景岳所云：善补阳者， 必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。笔者认为肾虚，风痰瘀血阻络是中风的主要病机，其本为肾虚，标为痰瘀交阻。治疗当以补肾活血化痰为基本要法。但应掌握权衡标本主次变化，此症方选，拟用滋肾活血养肝通脉汤。方药：首乌20克、熟地15克、石斛15克女贞子15克、龟板30克、鳖甲30克，以大补肾阴；巴戟天、肉苁蓉各15克、补骨脂10克、仙灵脾10克，以填补肾中元阳；丹参15克、郁金9克、远志10克、石菖蒲12克，以理气活血通脉利窍，木瓜20克舒肝和脾，柔筋，地龙20克、水蛭15克活血，祛瘀通络，诸药共奏为滋肾活血养肝通脉，则阴阳和、气血俱生。
　　三 典型病案举例
　　陈某某，女。
60岁，本市居民，2006年8月12日发病，突然昏倒，不省人事，病发后速往本院治疗，“经‘CT’”二次证实为丘脑区高密度阴影，提示“脑出血”，出血量30ML，经住院采用西医药常规及对症治疗二周后，仍神志不清，刻诊：T：37℃、p：78次/分、R：18次/分、律齐，BP：24.5/12.05kPa。中度昏迷，双侧瞳孔0.20CM，对光不灵敏，喉间痰鸣、舌红、苔黄厚浊腻、小便失禁、脉弦滑而数、右侧上下之体肌力1级、肌张力增高、巴彬斯基氏征阳性，西医诊为“脑出血”。
　　中医辨治，卒中脏腑、呈内闭外脱、目合口开、手撒二便失禁，其病机为痰热内闭心窍，阴亏阳亢、肝风内旋狂越、气机逆乱、气血痰上升、直冲颠顶、迫血妄行、上冲脑络、血瘀脑腑、风火相煽、痰浊壅阻清窍，属中医出血性中风。在原治疗方案中加用清热熄风，活血化痰开窍方药，方首选羚羊熄风汤加减，方药：菊花15克、桑叶10克、生地15克、丹皮8克、黄芩9克、山栀9克、大黄10克、胆南星8克、石菖蒲12克、全蝎6克、远志12克、茯苓12克、贝母10克、羚羊角3克（另磨冲）、配北京同仁堂安宫牛黄丸1粒冲服，一日2次鼻饲，药后72小时神志略清醒，症见面赤、足冷，虚阳无依上越、阴不恋阳，方拟滋肾活血养肝通脉方药。连服十剂，能下床基本自立、但步行艰难、续服十八剂，症状较前明显稳定。二年随访未见不适，生活基本自理。 　　 典型病案举例（二）
　　王某某，男，40岁，本地农民，2008年9月20日发病，左侧肢体偏瘫速往本院诊治，经“CT”证实，为右侧大脑基底节区梗塞，住院二星期，效果欠佳，邀请笔者会诊，刻诊：患者右侧肢体偏瘫、语蹇、性情急躁、面红目赤、舌红、苔黄厚脉弦滑有力，T：37℃、p：72次/分、R：19次/分、BP：22/12kPa。左侧肌力0级。肌张力稍增高，巴彬斯基氏征阴性。
　　中医诊断为缺血性中风。中医辨治，风痰瘀血阻络、血瘀脑腑，治宜平肝潜阳、清热化痰。在原治疗方案中加用潜阳清热、化痰活血汤，药选：益母15克、天麻15克、钩藤12克（后下煎）、牛膝20克、黄芩9克、菊花15克、栀子9克、胆南星6克、丹参15克、夏枯草15克、生杭芍15克、竹茹9克、姜虫8克、地龙15克、陈皮10克、半夏8克、生石决明30克（先煎）、杏仁10克。连服十剂，始能单词对话，肌力改善，足自立，续服十五剂。病情稳定，逐渐康复。
　　四 体会
　　中风发生，病机虽较复杂，但概括归纳可分虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、痰火）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六者相互影响，相互作用，构成错杂多变的病理过程。
　　中风病位在脑络，便无论何种因素占主导，其基本病理转归将导致瘀血形成，闭阻脑脉而出现中风诸病。故“痰、浊、瘀血”闭阻脑络是卒中的主要病机，“瘀血”为本病的基本病理转归，瘀血在中风恢复期既是治病之因，又是一种病理产物。缺血性中风：为血阻脉络而瘀阻；出血性中风：则为血溢脉外，滞留成瘀。
　　故无论出血性或缺血性中风、血菀于上，离经之血瘀于脑腑，或因气虚血滞，风痰挟瘀阻滞脉络不能上荣所致，由此“血瘀”是本病的根本病理基础。因此“活血化瘀”是治疗中风病过程中的基本要法之一。
　　中风病，病变在“肝”，根源在“肾”，“属肝肾阴阳失调”所致，本病多为肝阳亢盛，甚则化风、风阳上扰，《素问，调经论》：“气与血并走与上则为大厥”……既是此意。总之，中风病位在脑，脑为髓之海，肾主骨生髓，无论是“肾虚”导致的痰瘀内生，还是痰瘀损失脑髓，其发病后的病理状态者是“肾虚血瘀”。笔者在长期的临床实践中的探讨与摸索，体会较深，中风脑组织受损是“肾虚”的微观指征，病灶周围的半暗带及水肿带是痰瘀的微观征象。这一微观辩证认识，对于临床辨治具有重大积极意义。
　　近年通过对中风辩证论治的深入研究，瘀血机制在发病中的作用，尤其是现代科学的发展，新式仪器配合检查，如“CT”，“核磁共振”等特殊检查，得到进一步的认识和肯定，在辨治基础上，筛选部分经现代药理研究证实具有价值性高、作用大、疗效确切的药物，加入方中，如活血理气通络（白芍、丹参、郁金、桃仁、红花、地龙、全蝎、川牛膝、水蛭、蜈蚣、地鳖虫；清热泻火凉血的丹皮、栀子、黄芩、大黄、生地；化痰的胆南星、石菖蒲、贝母、；平肝潜阳熄风的生芍、菊花、天麻、钩藤、石决明）等药物疗效确切、稳定而卓著。并根据病机与证型的各异为特征，分别采用理气活血、通腑活血、清热化痰活血、益气活血、滋阴活血等治法，在治疗中得宜广泛应用，获取较满意成果。