摘 要：目的 通过对本科室内收治的胃十二指肠溃疡穿孔不同手术方式的对比，探讨如何合理选择胃十二指肠溃疡穿孔手术方式。方法：科室自2007年6月至2009年6月收入的70例患者，将全部患者按照溃疡面的分为单纯修补术组和行胃大部切除术组，术后进行胃肠减压、抑酸、抗菌和保护胃黏膜治疗，出院后对全部患者进行随访并记录分析。结果：全部患者均全部治愈出院，随访期间病情无复发。结论：胃十二指肠溃疡穿孔手术选择上应重新审视。单纯的溃疡修补术，术后应用抑酸抗菌药物辅助治疗应作为胃十二指肠溃疡穿孔治疗的首选手术方法。
关键词：胃十二指肠溃疡穿孔；手术方式选择
胃十二指肠溃疡病统称为消化性溃疡病，是外科中常见的急腹症之一，此病发病急、危、重，因其特殊的病理特征，故该病死亡率高。在治疗胃十二指肠溃疡穿孔上传统治疗分为保守治疗和非保守治疗两种方面，非保守治疗主要以胃大部切除术为主要手术方式。近些年，单纯性溃疡修补术术式的出现，为胃十二指肠溃疡穿孔患者提供了新的手术方式，但二者手术方式都存在一定的不足，笔者通过对本科室32例患者不同手术方式的选择，并对患者术后疗效的观察，以及随访调查，分析比较两种手术方式，先将分析结果报告如下：
临床资料
我院自2007年6月至2009年6月共收入32例胃十二指肠溃疡穿孔患者，均行辅助检查确诊为胃十二指肠溃疡穿孔。全部患者中男23例，女9例，年龄32至78岁，老年患者居多，平均年龄为45.6岁；穿孔发作6小时内来院就诊的患者共有15例，其余17例均在发病后24小时来院就诊；急诊收入急性发作19例，慢性胃十二指肠溃疡穿孔为13例；胃十二指肠溃疡合并出血的3例，腹部检查见隔离气体19例。溃疡面大于2厘米的患者有7例，对患者行胃大部手术切除术，作为A组；溃疡面小于2厘米的患者有25例，对患者行单纯溃疡修补术，作为B组。将两组患者的年龄、症状、疾病史均具有统计学意义。
表格 1临床资料对比
组别
例数
年龄
（±s﹚
溃疡病史
﹙±s﹚
伴随疾病
高血压
糖尿病
慢性支
气管炎
其他
A
7
42.3±9.8
20±3.5
2
1
3
0
B
25
40.3±7.4
16±4.0
7
4
5
1
手术方法
A组行胃大部切除术共7例患者，其中1例为胃癌根治术。患者采取平卧位，进行硬膜外麻醉，全腹部进行消毒。上腹部进行正中为切入，术中现将胃大、小弯部游离，再切断十二指肠部，进而将切除胃大部切除，然后进行胃肠道重建，根据胃肠道重建的方式可分为毕Ⅰ式（即胃-十二指肠吻合）及毕Ⅱ式（即胃-空肠吻合）。切除范围是胃远侧的 2/3～3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，按此连线大致可切除 60%的胃。高选择性迷走神经切除加修补术是在离幽门 5～7 cm 的胃小弯处， 找到胃迷走神经前支进入胃窦的扇形终末支。 在其上方，沿胃小弯向上分离切断迷走神经分支，至贲门上 6 cm，再按同样方法分离切断后支，最后游离食管 5～7 cm，所有分离面行间断浆肌层缝合，使之腹膜化。B组采用单纯溃疡修复术，行腹部探查术，进行常规缝合前的准备，穿孔直径在5毫米以下的溃疡面，可先剪断缝合穿孔， 再将大网膜覆盖其上。 穿孔大于 5 毫米者，可于穿孔处间断留置缝线后，将大网膜铺盖于穿孔处，大网膜尖端在外，然后打结闭合穿孔。大网膜填塞穿孔内，即大网膜尖端在十二指肠腔内，间断缝合穿孔。 缝合完成后冲洗腹腔，放置腹腔引流装置。
表格 2两组手术对比分析
组别
例数
手术时间
（）
住院天数
（）
手术治愈例数
手术治愈率
（%）
胃大部切除术
7
89.1h
18.5d
7
100
单纯溃疡修补术
25
70.4h
10.5d
23
93
术后常规对两组患者进行胃肠减压，抗感染、抑酸药物治疗。行单纯溃疡修补术的患者出院后继续服用药物，坚持服用制酸剂、抗幽门螺杆菌药物和黏膜保护药物，连服8周。 随访时间为8周到72周，患者服药8周后进行腹腔镜检查观察溃疡面的愈合情况，若未完全愈合者继续药物治疗。其中3例患者服药12周溃疡面全部愈合，22例患者8周全部愈合。术后溃疡面复发情况见表3.
表格 3两组手术远期并发症比较
组别
例数
溃疡复发率（%）
1年
3年
5年
胃大部切除术
7
0
14
28.5
单纯修补术
25
4.0
12
15
结论
目前，胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡穿孔的主要手术方式，因其可以完全治愈溃疡面，一次手术便同时将穿孔与溃疡，免去患者2次手术的痛苦。但其术后存在较严重的并发症，手术切除面积大，影响了人体正常的解剖生理结构。而单纯溃疡修补术操作过程简单，时间短，大大的降低了手术的危险性，本组研究中可以看出，单纯溃疡修复术在手术耗时、住院天数、术后并发症等方面明显优于胃大部切除术。但值得注意的是，单纯溃疡修补术后仍存在术后溃疡再穿孔的现象，故术后坚持药物治疗仍很重要。
总之，单纯缝合修补术、胃大部切除术两种术式在治疗胃十二指肠溃疡穿孔中均有较好的疗效，而且单纯缝合修补术的手术时间短、术中出血少、患者恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低，随访复发率低等特点，故在小面积溃疡面的治疗中可采用此方法。胃大部切除术可应用与溃疡面积较大，或胃癌切除术中。
参考文献
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