关键词：
我科自2010年1月至2011年8月收治并同意行PCNL术式的上尿路结石患者，共89例。随机分为三组，其中28例采用B超联合C臂复合定位在经皮肾镜碎石取石术治疗的患者作为A组，其中35例采用B超定位下经皮肾镜碎石取石术的患者为B组，另外26例患者采用C臂X线下经皮肾镜碎石取石术为C组作为对照，记录患者的:①周围脏器损伤出现率、②结石残留情况、③出血情况（包括：血尿及引流液情况、输血率、介入栓塞率）、④住院时间，取得数据后通过统计学方法比较分析两组病例治疗效果的差异，现报告如下：
1．资料与方法
1．1 一般资料A组28例，男16例，女12例。左侧12例，右侧13例，双侧3例，平均年龄为44．5岁(26—75岁)。分型：肾结石 2例（肾盂并肾盏结石2例）、上段输尿管结石15例、肾结石并上段输尿管结石3例、肾轻度积液12、中度积液14例，重度积液2例。B组35例，男18例，女15例。左侧15例，右侧10例，双侧3例，平均年龄为52岁(45—75岁)。分型：肾结石 9例、上段输尿管结石13例、肾结石并上段输尿管结石2例、肾轻度积液2、中度积液16例，重度积液17例。C组26例，男14例，女12例。左侧12例，右侧13例，双侧1例，平均年龄为53岁(47—67岁)。分型：肾结石 16例（肾盂结石1例、肾盂并肾盏结石5例）、上段输尿管结石13例、肾轻度积液11、中度积液8例，重度积液7例
1．2治疗方法 A组（采用B超联合C臂复合定位的MPCNL）：使用联合麻，老年患者及肥胖患者和欠合作患者行气管内插管全麻，先行截石位、消毒铺无菌巾，利用F8.5/9.8输尿管镜行患侧输尿管内置F5输尿管外支架管备人工肾盂积水和逆行肾盂造影，在遇见结石或阻力后留置，将其引出体外与导尿管一起固定，如合并输尿管下端结石或和对侧输尿管结石可行输尿管结石碎石取石术。患者改俯卧位，年老患者可做30°健侧卧位，常规术野消毒铺巾，贴术野薄膜，自留置的F5输尿管外支架管注入38%泛影葡胺钠行肾盂及输尿管上段逆行造影（术者立于屏蔽门后），观察肾盂结石位置及肾盂各盏的关系，在患侧背部肩胛线和腋后线之间钳夹无菌塑料膜确认穿刺盏，注入0.9%氯化钠冲淡造影剂避免影响B超观察并进一步形成人工肾盂积水，使用床边B超机在该点处定位该盏的穹窿部，排除所在盏周围脏器如胸膜、肺脏、肝脏、肠管等器官，成功穿刺后，计算穿刺深度，留置导丝，再行X线定位了解导丝位置是否在肾内或输尿管内，切开皮肤，使用扩张鞘自F8至F18循导丝依次扩张，每次扩张不超过第一次的深度，再行X线监测了解扩张鞘深度和位置正确后，留置F16或更大的工作鞘进行碎石取石术，术后常规使用X线检查有无结石残余。
B组（采用B超定位的MPCNL）：麻醉方式、手术体位及逆行置管备人工肾盂积水同A组，全程采用B超定位及监测穿刺过程，由输尿管外支架管注入生理盐水，留置F16或更大的工作鞘进行碎石取石术；
C组（采用C臂X线机定位的MPCNL）：麻醉方式、手术体位及逆行置管备人工肾盂积水同A组，全程采用C臂X线机定位及监测穿刺过程，由输尿管外支架管注入造影剂，留置F16或更大的工作鞘进行碎石取石术
1.3统计学方法及疗效判断 采用SPSS13.0进行统计学分析，数据采用(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。以①周围脏器损伤出现率、②结石残留情况、③出血情况（包括：血尿及引流液情况、输血率、介入栓塞率）、④住院时间来评定。本研究中的MPCNL治愈标准为：无周围脏器损伤、术中术后无大出血（包括无持续行活动出血、无输血、无血管介入止血）、术后复查X线片提示无结石或微小结石残余，术后复查肾功能无受损或好转，单侧手术住院时间约在术后一周左右为完全治愈。
2.1周围脏器损伤及出血情况
B组出现一例胸膜损伤，C组出现一例术后血尿4天，经保守治疗痊愈，通过术后复查X线片提示无结石或微小结石残余，B组在术后复查提示有非原发盏残余小结石（原下盏前组结石，术后在下盏后组出现），与其他两组比较有差异性。B组因一例胸膜损伤，C组因一例术后血尿，住院观察期延长，与A组比较有显著性差异（t=2.3990，2.3426，p＜0.05）。
表1 两组周围脏器损伤情况（例%）
3. 讨论
PCNL术中周围脏器损伤多见于胸膜下移、肾后结肠等结构异常，也可因患者肥胖等造成定位穿刺困难，出现并发症如出血 和术后残石率发生率较高 ， 从而增加手术困难和增加手术并发症[1]。穿刺点最好选择肾中盏后组或上盏，便于输尿管镜进入到输尿管上段[2]。经皮肾穿刺过程中穿刺针有3个最明显的突破感，突破肾集合系统后扩张器转动前进的阻力会立刻变小。但这些感觉很大程度上凭借术者的经验[3]。本资料中B组（B超定位PCNL）中出现一例中因患者患有肺气肿，术中呼吸不均衡，B超定位中对胸膜观察不如X线定位。A组及C组中未出现此状况，但X线定位中对肾后结肠观察也不及B超。PCNL术中术后大出血是PCNL术中常见也是最严重的并发症，C组（C臂X线定位PCNL）在定位穿刺目标盏的穹窿部过程中准确性欠佳，这也是和术者的经验性很大关联，能准确穿刺目标盏穹窿部是穿刺的关键，减少出血是PCNL首要任务。
PCNL理想状态目标就是无石化，结石残余情况（通过术后复查X线片提示无结石或微小结石残余）是评价手术效果的金标准。B组（B超定位PCNL）在术中因血块形成、肾周间隙水肿等因素影响观察欠清，X线在术中观察有无大于1cm结石残余有明显优势。PCNL的成功与否关系到住院时间长短。如出现并发症，则延长住院时间，增加住院费用。
通过以上89例三组患者的数据对比初步证实PCNL术中B超联合C臂X线定位的优点。从而在避免无周围脏器损伤、大出血、术后结石残余、住院时间、节约治疗费用、降低致残致死率，具有一定的应用价值。
参考文献
[1] 李逊，曾国华，刘建和等．经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[ J ]．临床泌尿外科杂志，2005，20(3)：147-149．
[2] 李炯明，徐鸿毅，刘建和等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石( 附7 0 6例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2006，21 (2):1 38
[3] 陈合群，廖锦堂，齐范等.经皮肾镜取石术处理肾结石.中华泌尿外科杂志 2006， 27(1)，374-376．