无张力疝修补术治疗老年性复发疝的新探讨

【摘要】 目的 总结应用平片无张力疝修补术治疗老年性复发疝手术中的解剖问题，平片固定的具体位置。修补斜疝的同时怎样预防股疝的发生。方法 回顾分析传统手术方法，无张力疝修补术的发展概况及其临床分析。结果 单纯使用平片，手术全部成功，无一复发，手术时间平均45分钟。结论 应用平片达到无张力修补是治疗腹股沟疝及老年复发疝的理想术式。
【关键词】 复发疝 平片 无张力修补 腹横筋膜 股管与耻骨肌孔 预防股疝发生
　　腹股沟复发疝在Nyhus分类中为V型，在国内2003年的疝学组分类中为IV型，在国际上认可的Gilbert分类中并没有确切的将复发疝归类，但其将斜疝、直疝、马鞍疝、股疝在判断疾病的严重程度上做出了明确的规定及指导。腹股沟疝是外科的常见病及多发病，腹股沟区深层薄弱是人类进化过程中形成的缺陷，{我个人在临床中发现很多病人存在家族遗传性，只是没进行统计处理}形成腹股沟斜疝、直疝、股疝都源自于腹横筋膜“耻骨肌孔”区的薄弱。术后复发疝恰恰是没有真正的修不好该薄弱区，况且老年性复发疝大都采用Mcvay术式行初次的疝修补，尤其是早期的基层医院外科医生从理念上和实际临床中的技术应用水平较低，能使用Bassini术式的复发率明显降低，笔者在使用补片前做疝修补曾经使用病人自身的腹直肌前鞘浅层翻转弥补腹横筋膜的薄弱，也取得很好的临床效果，但是损伤较大。
　　传统的疝修补术缝合组织因张力作用，引起组织缺血、纤维化，转变瘢痕结缇组织。肌肉和筋膜、韧带组织结构的改变和损伤，引起疼痛，改变了原有的解剖层次，如肌肉和筋膜、韧带组织结构的改变和损伤，不能真正的生长愈合。“耻骨肌孔”是腹壁的薄弱区，另外老年人腹壁肌群的萎缩增加了复发疝再次修补的难度。
　　笔者自2004至2010年使用平片共手术430余例疝患者，其中复发疝占总例数的11%。
其中45例为60岁以上患者，其中90岁患者1例，80岁以上5例，目前国内使用平片、网塞、善愈补片及自制伞形复合补片（原理与网塞加平片相同，只是降低了材料的成本，作为医生在为患者治病的同时，能动脑筋为患者节省费用值得赞扬和推广。）
　　但笔者认为单纯使用平片，掌握手术技巧和方法，同样达到治愈患者的目的。使用平片在治疗斜疝的同时可以预防股疝的发生。
　　手术方法：取腹股沟疝常规切口，耻骨结节内侧至腹股沟韧带中点上2cm，切开皮肤，皮下组织到腹外斜肌腱膜，再此可发现第一次手术的缝合线结，在显露腹股沟韧带的同时，也能发现腹外斜肌腱膜缝合在腹股沟韧带上的线结。部分病人腹外斜肌腱膜是重叠缝合的，还有部分病人的精索是留于皮下组织的，所以分解粘连时要避免精索的损伤及腹股沟静脉的损伤，手术的要点，1、要重视精索的位置2、要小心腹股沟韧带及联合建3、要以耻骨结节的上方处横行打开腹横精膜，显露耻骨肌孔4、在精索内上方找到疝囊时将疝内容物送回关闭疝囊颈，可不必过分强调高位结扎5、将平片在精索的后方打开腹横精膜挡在耻骨肌孔的位置，固定于耻骨疏韧带及其腔隙韧带，固定时要避免腹股沟血管神经损伤6、将平片的边缘缝合固定于腹股沟韧带上，内侧固定于联合腱，上方套入精索后，缝合固定于腹内斜肌镰状缘上.7、处理远端疝囊，缝合腹外斜肌重建外环缝合皮下皮肤术毕。
　　讨论
　　任何一种手术方式，只要能做到耻骨肌孔的有效封闭，腹横筋膜得到有效修复取代，腹股沟区域的疝都将治愈而不再复发。
　　传统的手术方式，即使是Bassini手术，同样存在诸多缺陷1、都是用兵刃已有缺陷的临近组织进行修补2、将不在正常解剖位置的组织，人为缝合拉拢张力过大3、联合腱与腹股沟韧带的缝合是两种不同组织间的缝合不能真正愈合4、修复术留有大量的线结，增加了相应的并发症。
　　老年性病人随年龄不断增长，腹股沟区的肌肉肌腱等组织存在不同程度的退行病变及萎缩，这些特点给腹股沟疝的传统修补术带来诸多困难，而且老年人大都存在慢性呼吸道疾病（东北地区更多），便秘、前列腺增生症等疾病都可引起腹压增高，增加复发几率。无张力疝修补不再破坏正常解剖结构，恢复快疼痛少不限制体力劳动等特点，尤其是几乎不复发（复发率小于1%），适用于各类腹股沟疝。因此，采用平片行无张力修补术是老年性疝病人及复发疝病人的理想术式。