【关键词】 吞咽困难 康复训练 护理
吞咽困难是一种吞咽液体或食物过程中的异常，脑卒中是最常见的原因。据报道，脑卒中患者急性期意识清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困难[1]。脑卒中致吞咽困难，若得不到及时有效的早期康复训练，可引起误吸性肺炎、窒息、营养不良、脱水等，严重影响患者愈后，延长了住院时间，增加了卒中的病死率、致残率。对吞咽困难患者进行早期正确的临床评估，实施多学科协作，个体化诊治与护理，能更好地促进卒中后吞咽困难患者的康复。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我科2008年1月至2008年9月收治的急性脑卒中伴吞咽困难患者48例。入选标准：①首次发病，发病时间＜24 h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]；③经过头颅CT或MRI确诊；④无口腔及咽喉占位病变，且能配合康复训练者。排除标准：①意识障碍或严重痴呆；②有卒中病史，存在吞咽困难后遗症；③存在严重肝、肾、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年龄40～90岁，平均73.5岁。本组所有患者均行洼田俊夫饮水试验，确定为轻、中、重度吞咽困难（III、IV、V）级，吞咽困难诊断标准：5 s内能顺利地一次咽下30 mL温水为I级；5 ～10 s内分两次以上不呛地咽下为II级；5～10 s内能一次咽下但有呛咳为III级（轻度吞咽困难）；5 ～10 s内分两次以上咽下有呛咳为IV级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10 s全量咽下困难为V级（重度吞咽困难）。
1.2 吞咽困难的临床管理
通常于入院后24 h内完成： 首先是对患者进行进食状态的评价，包括患者一般状态即患者平静时，口腔内食物的遗留情况，非自主咽下次数以及有无平静下发生呛咳。吞咽运动的检查，包括牙齿的切割、咀嚼，口部开合，口唇闭锁，舌部运动情况，有无流涎及下咽动作后口内遗留情况。进食的观察，包括食物的类型，进食时有无唾液分泌增加，下咽动作的次数，口内遗留及呛咳的次数。本组48例，其中存在重度吞咽困难给予留置鼻胃管5例，中度吞咽困难31例，轻度吞咽困难12例。卒中后吞咽困难患者在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确与判断是否快速恢复。包括观察口腔卫生状况，观察口腔唾液的控制情况，饮水试验测试。
2 吞咽困难的康复训练与护理
2.1 心理护理
脑卒中患者因不同程度存在多种并发症，包括言语不清、肢体活动功能受限，沟通困难等等，同时伴有吞咽困难，造成对进食产生恐惧感，感到康复无望，极易产生抑郁、焦虑情绪，甚至拒绝进食，拒绝配合康复训练。此时，护理人员应积极调整患者消极心理状态，消除不稳定情绪，树立治疗信心。在进行康复训练时，尽量满足患者心理需求，让最亲近的人陪护和协助，护理人员加强巡视，注意护患沟通，通过细致地观察与判断，在进食过程中巧妙地运用语言指导，取得患者的信任与配合，使患者积极主动参与到康复训练之中，早日康复。
2.2 基础训练
2.2.1 发音训练：让患者发“啊”“呀”“我”等字，利用单音字进行训练，通过张闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2 h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。
2.2.2 舌肌、面颊肌运动训练：嘱患者轻张口后闭上，作鼓腮、屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动，将舌尽力外伸，并开始舔上下唇、左右口角，软硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次以上，于餐前30 min进行，每次5～10 min，以不感到疲劳为度。若患者舌不能运动，护士用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻地协助患者进行口外被动活动。有活动义齿患者，餐后及时取出，避免误吞。
2.2.3 吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法[3]，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。
2.2.4 简易康复操：采用美国威斯康星医学院吞咽困难研究所所长Reza.Shaker教授介绍的一种康复训练方法。具体步骤为指导患者每日三餐前平卧在床，抬头将自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到脚尖，根据个人情况掌握运动速度，坚持1 min，放松1 min，重复30次，经过坚持训练，90%患者吞咽困难症状有明显改善。
2.3 摄食训练
2.3.1 判断患者意识状态清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，可采取直接摄食训练。首先是体位的选择，为了避免误吸及易于喂食，采用抬高床头15～30 °仰卧，颈部稍前倾，若为偏瘫患者，将患侧肩背部垫高，使患者处于舒适功能位。与营养师一起讨论食物黏稠度，确保食物黏性适当，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滞留，根据患者具体情况进行选择。选择食物由黏性的半流开始，其次是成形半固态食物，然后为易咀嚼的固体食物，最后为流质，应循序渐进，根据患者进食能力改善进行指导。掌握一口量喂食，从2～5 mL开始，逐步增加至15～20 mL，调整进食速度，一般每餐进食控制在40 min左右为宜，易于患者摄食、咀嚼与吞咽。并且在训练后30 min内进行拍背排痰，避免训练时误吸痰液造成肺部感染。
2.3.2 在训练过程中注意观察患者摄食情况、进食是否呛咳、进食时所需时间、进食量等。教会患者正确处理滞留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指进食后或每次吞咽后饮少许水；侧方吞咽法，去除滞留在咽部的食物残渣；点头样吞咽法等等。经过训练，患者均能掌握要领。x
【关键词】 吞咽困难 康复训练 护理
吞咽困难是一种吞咽液体或食物过程中的异常，脑卒中是最常见的原因。据报道，脑卒中患者急性期意识清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困难[1]。脑卒中致吞咽困难，若得不到及时有效的早期康复训练，可引起误吸性肺炎、窒息、营养不良、脱水等，严重影响患者愈后，延长了住院时间，增加了卒中的病死率、致残率。对吞咽困难患者进行早期正确的临床评估，实施多学科协作，个体化诊治与护理，能更好地促进卒中后吞咽困难患者的康复。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我科2008年1月至2008年9月收治的急性脑卒中伴吞咽困难患者48例。入选标准：①首次发病，发病时间＜24 h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]；③经过头颅CT或MRI确诊；④无口腔及咽喉占位病变，且能配合康复训练者。排除标准：①意识障碍或严重痴呆；②有卒中病史，存在吞咽困难后遗症；③存在严重肝、肾、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年龄40～90岁，平均73.5岁。本组所有患者均行洼田俊夫饮水试验，确定为轻、中、重度吞咽困难（III、IV、V）级，吞咽困难诊断标准：5 s内能顺利地一次咽下30 mL温水为I级；5 ～10 s内分两次以上不呛地咽下为II级；5～10 s内能一次咽下但有呛咳为III级（轻度吞咽困难）；5 ～10 s内分两次以上咽下有呛咳为IV级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10 s全量咽下困难为V级（重度吞咽困难）。
1.2 吞咽困难的临床管理
通常于入院后24 h内完成： 首先是对患者进行进食状态的评价，包括患者一般状态即患者平静时，口腔内食物的遗留情况，非自主咽下次数以及有无平静下发生呛咳。吞咽运动的检查，包括牙齿的切割、咀嚼，口部开合，口唇闭锁，舌部运动情况，有无流涎及下咽动作后口内遗留情况。进食的观察，包括食物的类型，进食时有无唾液分泌增加，下咽动作的次数，口内遗留及呛咳的次数。本组48例，其中存在重度吞咽困难给予留置鼻胃管5例，中度吞咽困难31例，轻度吞咽困难12例。卒中后吞咽困难患者在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确与判断是否快速恢复。包括观察口腔卫生状况，观察口腔唾液的控制情况，饮水试验测试。
2 吞咽困难的康复训练与护理
2.1 心理护理
脑卒中患者因不同程度存在多种并发症，包括言语不清、肢体活动功能受限，沟通困难等等，同时伴有吞咽困难，造成对进食产生恐惧感，感到康复无望，极易产生抑郁、焦虑情绪，甚至拒绝进食，拒绝配合康复训练。此时，护理人员应积极调整患者消极心理状态，消除不稳定情绪，树立治疗信心。在进行康复训练时，尽量满足患者心理需求，让最亲近的人陪护和协助，护理人员加强巡视，注意护患沟通，通过细致地观察与判断，在进食过程中巧妙地运用语言指导，取得患者的信任与配合，使患者积极主动参与到康复训练之中，早日康复。
2.2 基础训练
2.2.1 发音训练：让患者发“啊”“呀”“我”等字，利用单音字进行训练，通过张闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2 h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。
2.2.2 舌肌、面颊肌运动训练：嘱患者轻张口后闭上，作鼓腮、屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动，将舌尽力外伸，并开始舔上下唇、左右口角，软硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次以上，于餐前30 min进行，每次5～10 min，以不感到疲劳为度。若患者舌不能运动，护士用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻地协助患者进行口外被动活动。有活动义齿患者，餐后及时取出，避免误吞。
2.2.3 吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法[3]，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。
2.2.4 简易康复操：采用美国威斯康星医学院吞咽困难研究所所长Reza.Shaker教授介绍的一种康复训练方法。具体步骤为指导患者每日三餐前平卧在床，抬头将自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到脚尖，根据个人情况掌握运动速度，坚持1 min，放松1 min，重复30次，经过坚持训练，90%患者吞咽困难症状有明显改善。
2.3 摄食训练
2.3.1 判断患者意识状态清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，可采取直接摄食训练。首先是体位的选择，为了避免误吸及易于喂食，采用抬高床头15～30 °仰卧，颈部稍前倾，若为偏瘫患者，将患侧肩背部垫高，使患者处于舒适功能位。与营养师一起讨论食物黏稠度，确保食物黏性适当，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滞留，根据患者具体情况进行选择。选择食物由黏性的半流开始，其次是成形半固态食物，然后为易咀嚼的固体食物，最后为流质，应循序渐进，根据患者进食能力改善进行指导。掌握一口量喂食，从2～5 mL开始，逐步增加至15～20 mL，调整进食速度，一般每餐进食控制在40 min左右为宜，易于患者摄食、咀嚼与吞咽。并且在训练后30 min内进行拍背排痰，避免训练时误吸痰液造成肺部感染。
2.3.2 在训练过程中注意观察患者摄食情况、进食是否呛咳、进食时所需时间、进食量等。教会患者正确处理滞留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指进食后或每次吞咽后饮少许水；侧方吞咽法，去除滞留在咽部的食物残渣；点头样吞咽法等等。经过训练，患者均能掌握要领。
2.4 评价
本组患者经常规神经内科治疗并实施早期康复训练后，进行疗效评价[4]。5例留置鼻胃管患者，分别于第3～第7天拔出胃管，未再留置。本组患者选用吞咽标准评价对吞咽功能进行评估，评价标准参照洼田吞咽能力评定法，共分6级，其中吞咽能力提高达IV级7例，V级32例，VI级9例。患者经对症治疗与康复训练及精心护理后，均取得满意疗效，平均住院日22 d，出院前健康教育评价结果优良40例，中等8例。出院后继续进行吞咽功能训练。
3 讨论
吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症，及时发现，正确评估，有针对性地进行吞咽功能训练，通过早期康复训练，可最大限度地促进功能恢复，最大程度地提高吞咽能力，对减轻残疾和恢复病情有着重要的作用。对脑卒中后吞咽困难患者，制定合理的训练计划，尽早进行康复训练，至关重要。首先重视基础练习，由于基础练习不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度吞咽障碍患者。经评估，在入院后48 h后即进行康复训练，早期利用发音训练与舌肌等面颊肌运动训练，防止咽下肌群发生废用性萎缩，促进口部肌肉协调性，使患者逐步建立与恢复吞咽意识。患者意识清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，才可采取直接摄食训练。护士在训练患者吞咽及喂食过程中应注意，患者是否能保持正常头位，并对家属与陪护进行正确的指导，采取对应的保护性措施，避免外伤与呛咳发生。对于咳嗽、痰多、喘息的患者，喂食前一般先做好清洁排痰工作，包括拍背、鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰，以免进食过程中发生误吸。摄食后，不宜立即进行拍背和刺激咽部的动作，如口腔护理、口腔检查等，以免引起恶心而误吸。不能由口进食给予鼻饲进食同时，应重视并及时进行吞咽功能训练，促使患者吞咽功能的康复。留置鼻胃管期间，注重口腔护理，保证牙菌斑及时去除，避免病原菌在口腔内繁殖，降低误吸性肺炎发生。本组5例鼻饲患者无一例发生误吸等并发症。总之，吞咽困难的康复训练，应建立在患者意识清醒，具有一定理解能力的基础上，在神经病学家、耳鼻喉科医生、胃肠科医生、语言治疗师、心理治疗师、营养师等共同配合下[5]，制定一套切实可行的个性化的康复护理计划，持之以恒，才会取得满意的效果。
参考文献
[1] 张婧.卒中后吞咽困难的识别和管理指南[J].中国卒中杂志，2007，2(3):242.
[2] 全国第四届脑血管病学学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，39(6):379.
[3] 高振丽，张珂，孙菲.咽部冷刺激治疗脑卒中吞咽困难的临床观察[J].河南实用神经疾病杂志，2004，7(1):40-41.
[4] 冯涛，戴艳萍，遇亚南，等.急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[J].黑龙江医学，2008，32(1):23-27.
[5] 蒋国敏.急性脑卒中患者吞咽困难的综合康复护理[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10(6):146.