高白细胞急性白血病并发急性呼吸窘迫综合征的护理

　　　　 作者：杨爱弟，孙文瑞，王海治，杜英美，田园

【关键词】 高白细胞急性白血病；急性呼吸窘迫综合征；护理

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory dis-tress syndrome，ARDS）是一种由多种疾病引起的综合征，其基本表现是非心源性肺水肿，导致严重低氧、危及生命的呼吸衰竭，病死率高达50%～70%[1]。而高白细胞急性白血病（hyperleucytic acute leukemia，HLAL）是指初诊时外周血白细胞大于100×109单位的白血病，为一高危组白血病，其并发ARDS时，预后极差，患者可迅速死于呼衰。2004年5月至2008年5月我院诊治10例HLAL并发ARDS患者，现将护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男6例，女4例，年龄18～70岁，平均38岁。其中急淋3例，L1型1例，L2型2例；急性髓细胞性白血病7例，M2a 2例，M4b 1例，M5a 2例，M5b 2例。出现ARDS时8例伴有高热，2例中等发热，其中肺部感染3例，尿路感染2例，因病程短来不及查明感染原因者5例。伴DIC 3例，伴肿瘤溶解综合征1例。8例发生于化疗前期，2例发生于化疗期。本组患者起病均急，突然出现呼吸困难，并进行性加重，呼吸频率36～48次/min，口唇指甲均有不同程度发绀，6例患者肺部可闻及湿性啰音。

　　1.2 治疗及转归

　　10例中8例予不同抗生素、给氧、肾上腺皮质激素、水化、碱化、小剂量HA(高三尖衫酯碱针1 mg/d，阿糖胞苷针50 mg/d)等治疗，效果欠佳；2例为减少化疗药物对血管内皮的损伤及细胞破坏的产物加重ARDS而采用白细胞分离术，亦未取得疗效。7例直接死于呼衰，1例死于脑出血，余2例患者ARDS确立后，在纤维支气管镜下行经鼻气管插管，机械通气，采用同步间歇指令通气（SIMV）＋压力支持通气（PSV）模式辅助呼吸，羟基脲(3.0 g/d)，小剂量HA，中等剂量激素（DXM 15 mg/d）结合利尿、抗感染等治疗后，白细胞下降，患者症状改善，血气恢复正常。

　　2 护理

　　2.1 病情监测

　　HLAL患者由于异常增高的外周血白细胞导致血液黏滞度增加，血流缓慢，加重组织低氧，易并发ARDS，而严密的病情监测对ARDS的早期发现及观察病情进展极其重要，此病的护理重在预防。

　　2.1.1 呼吸指标监测：观察呼吸频率、节律的变化，观察氧合指数，持续监测指端血氧饱和度（SPO2）。注意因手指末稍血液灌注不良、皮温低等因素引起的血氧饱和度误差。本组患者在ARDS早期氧合指数等指标尚正常，但呼吸频率、节律却已发生改变，均出现呼吸浅快（＞30次/min），并进行性加快。

　　2.1.2 动脉血气分析监测：动脉血气分析是判断肺通气与氧合情况的重要依据之一，是机械通气监测的重要手段[2]，也是指导治疗的重要指标。此类患者通常采用桡动脉，因其位置浅表，容易压迫止血，常规4～6 h监测一次，如病情需要，则改为2 h监测一次。另外，正确的采血方法是保证血气分析检查结果正确的必备条件，尽量在患者安静、呼吸道通畅的情况下进行采血，采血后及时送检，并在化验单上注明采血时间和采血时的氧疗情况以及呼吸机参数。本组患者发生ARDS时的血气分析提示：pH 7.046～7.518，PCO2 20.6～41.5 mmHg，PO2 26～56.3 mmHg，HCO3 13.8～32.6 mmol/L， TCO2 11～32.9 mmol/L。

　　2.1.3 观察意识状态：密切观察患者神志变化，及时发现躁动、多语等脑低氧、脑出血表现，每小时监测血压、心率、心律变化，皮肤颜色、温湿度等，并做好记录。本组有1例患者出现脑出血。

　　2.1.4 记出入量：HLAL患者由于血液呈高凝状态，应予足量饮水和（或）补液，并加用碳酸氢钠及别嘌呤醇，以减少尿酸的生成及促进尿酸排出，碱化尿液，使其pH值在7.5左右，每日尿量不少于3 000 mL。应严密监测血压、脉搏、尿量、尿色及其性质的变化，观察精神及两肺呼吸音的变化，并及时留取尿标本送检，观查尿pH值及尿液成分有无结晶等。必要时监测每小时尿量及中心静脉压，监测患者每日体重的变化等。 准确记录出入量，至少4～6 h小结一次，并注意电解质，尤其是血钾、血磷、血钙及血尿酸的变化，及时发现肿瘤溶解综合征。本组有1例患者出现肿瘤溶解综合征。

　　2.2 机械通气护理

　　进行性低氧血症是ARDS的主要临床表现，合理、积极、有效的氧疗是治疗的关键，治疗ARDS所需氧气应该是最低的吸入氧浓度，而能保证适合的血氧含量。而有效氧疗最重要的是呼吸支持，应早期机械通气以保证氧的供给。呼气末正压（PEEP）对ARDS的患者是必须的，它不但可避免由于肺泡表面活性物质减少而出现的肺泡萎陷，并能提高氧合水平，还可减少剪切力对肺组织的损伤。由于HLAL患者存在出血倾向，因此，人工气道建立存在一定难度。在实施机械通气时应熟悉呼吸机性能，掌握各指标的临床意义。认真做好监测记录及交班，以保证呼吸机正常运行。本组患者2例采用一般面罩高浓度给氧，3例采用储氧面罩给氧，2例实施无创持续正压通气（CPAP）治疗，均未取得好的疗效。2例采用纤维支气管镜下行经鼻气管插管，机械通气，采用SIMV＋PSV模式辅助呼吸，并予羟基脲、激素、利尿和抗感染等治疗，4 d后症状缓解，白细胞下降，血气分析逐渐恢复正常。

　　2.2.1 气道湿化：人工气道的建立，使呼吸道失去生理屏障及恒温湿化作用。应认真做好呼吸道温化及湿化监护，呼吸机湿化器内加入定量的蒸馏水，定时增减调整温度，温度控制在32～35 ℃。呼吸道湿化液的量取决于室温、体温、空气湿度、通气量、患者出入量的多少、痰液的量和性质等因素，每日不少于250 mL。

　　2.2.2 吸痰：根据患者两肺痰鸣音、每次吸痰的黏稠度、气道压力、咳嗽等状况，了解患者气道情况，合理予以吸痰。在吸痰前先给患者吸入100%氧1～2 min，并在气管插管内注入无菌生理盐水5～10 mL，然后置入吸痰管至气管最深处，上提1 cm再打开负压，边旋转边吸引退出，每次吸痰时间不超过10～15 s，吸痰完毕再提高吸氧浓度1～2 min，对痰液较多的患者吸痰时不易一次吸净，休息2～3 min再吸。在每次吸痰中，进行带氧膨肺，使肺泡充分开放，增加肺的顺应性。同时应及时检查气管导管的位置，观察呼吸机运转的情况：当提示气道压增高时，表示气道不通畅，如痰液堵塞、管道折叠、气道痉挛、肺间质水肿等；如果提示压力降低，常表示漏气、进入肺内的气量不足、管道脱落等，应结合实际，予以相应的处理。

　　2.3 维持体液平衡及适当营养

　　建立静脉通路，并保持静脉通路通畅，以保证药物及营养的供给。本组6例患者行股静脉置管，无明显出血，无皮下血肿形成。

　　2.4 观用药的察与护理

　　根据病情给予早期足量抗生素抗感染、抗休克、维持水电解质平衡，准确使用肾上腺皮质激素，并做好化疗护理，完成化疗方案。

　　2.5 心理社会支持

　　白血病病人往往焦虑、绝望，加之ARDS低氧所致的症状，常有频死感。应动员患者的情感支持系统，在抢救护理的同时，加强解释与沟通，让患者及家属认识该病是可以缓解的，通过积极鼓励的语言，稳定患者及家属的情绪，有利于治疗过程的配合。同时做好自杀的预防工作。

参考文献