【摘要】 目的 通过对神经内科重症监护病房住院患者进行监测，掌握患者医院感染现状及各种影响因素，以采取有效防控对策。方法 对2008年4月-2009年3月入住本院神经内科重症监护病房的患者进行目标性监测，用平均病情严重程度（ASIS）调整法调整医院感染发病率，同时对3种侵入性操作相关感染进行分析。结果 223例入住重症监护病房患者发生医院感染34例（15.25%），感染例次43例次（19.28%），主要是下呼吸道31例，占72.09%；胃肠道7例，占16.28%；经ASIS 法调整后日感染率为6.17‰；呼吸机相关肺部感染率40.54‰；导尿管插管相关泌尿道感染率1.54‰；中心静脉插管相关血液感染率为0；医院感染病原菌主要是条件致病菌，以G- 菌为主。结论 重症监护病房感染发生率高，是医院内感染的高危科室，应重视目标性监测工作，提高医护人员医院感染控制意识，科学的送检标本及合理的使用抗菌药物，严格执行消毒隔离程序。
【关键词】 医院感染；目标性监测；神经内科重症监护病房
Abstract: Objective To monitor inpatients in intensive care unit of internal neurological and to take effective prevention and control measures. Methods An objective surveillance method was adopted to monitor the occurrence of NI in patients in intensive care unit of internal neurology from April 2008 to March 2009. NI rates were adjusted with ASIS method and three kinds of the invasive procedure associated infections were analyzed. Results 34 of 223 (15.35 %) inpatients developed 43 (19.28 %) cases of NI. The main infection distribution was described as follows : 31 cases were respiratory tract (72.09 %) ; 7 cases in gastrointestinal tract (16.28 %) ;after adjusted with ASIS method ， the daily NI rate was 6.17‰. three kinds of invasive procedure associated NI were as follows : 40.54 ‰ in ventilator associated pneumonia ， 1.54‰ in urinary catheter associated infection ， 0‰ in vascular catheter associated bloodst ream infection.Hospital Infection pathogen is mainly opportunistic pathogen to the main G-bacteria. Conclusion NI incidence rate is high in ICU. Attention should be paid to target monitoring in ICU.
Key words: hospital infection; objective surveillance; internal neurology intensive care unit
随着医院感染研究的发展，全面综合性监测已不能满足监测工作的需要，目标性监测因其目标明确，经济效益高的优点，逐渐得到了医院感染专职人员的认可［1］。我院医院感染专职人员与神经内科医护人员配合对神经内科重症监护病房进行了目标性监测，现将结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年4月-2009年3月我院神经内科重症监护病房收治的223例住院患者，其中男131例，女92例，年龄16～84岁，平均54.65岁。原发疾病主要以脑出血、脑梗死、颅内感染为主。
1.2 方法
采用前瞻性调查方法，由医院感染监控专职人员每天对神经内科重症监护病房患者进行监测，填写“重症监护病房患者日志”，内容包括: 新住进病人数、住在病人数、留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的病人数，查阅病历，观察病情，发现感染病例即填写医院感染病例登记表，并进行病原学监测；对转出神经内科重症监护病房的患者随诊48h；每周对患者进行临床病情等级评定；以患者日为计算单位，用平均病情严重程度（ASIS）调整患者日感染率；同时对使用呼吸机、留置导尿、动静脉插管３种侵入性操作的相关医院感染发病率进行计算［1］；每季度专职人员对上季度的监测情况进行汇总、分析，根据“重症监护病房病人日志”完成“重症监护病房季报表”，计算患者各种感染率，进行分析、反馈，针对存在的问题，提出改进措施，年终进行总结报告。
1.3 诊断标准
按照卫生部2001 年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》［2］判断感染病例。
2 结果
2.1 医院感染基本情况
2008年4月-2009年3月我院神经内科重症监护病房共收治患者223例，累计住院日1630日，发生医院感染34例，43例次，其中8例发生2次医院感染，1例发生3次医院感染，感染人次率15.25%，感染例次率19.28%；病人日感染率为20.86‰，例次日感染率为26.38%， ASIS 3.38分，调整日感染人次率6.17‰，调整日感染例次率6.89‰，详见表1。感染部位的分布：下呼吸道31例，占72.09%，胃肠道7例，占16.28%，颅内和泌尿道感染各2例，分别占4.65%，血液系统1例，占2.33%。
2.2 侵入性操作使用情况
导尿管使用率为79.75%，导尿管插管相关泌尿道感染率1.54‰；中心静脉插管使用率35.64%，中心静脉插管相关血液感染率为0；呼吸机使用率4.54%，呼吸及相关肺部感染率40.54‰，详见表2。表１ 神经内科重症监护病房医院感染率时间分布（略）表２ 神经内科重症监护病房侵入性操作使用情况（略）
2.3 病原学监测情况
43例医院感染共送检标本35份，共分离出39株病原菌，其中33株细菌，主要是条件致病菌，真菌6株。细菌中革兰阴性杆菌22株，占66.67%；铜绿假单胞菌7株，占21.21%；醋酸钙鲍曼复合不动杆菌5株，占15.15%；肺炎克雷伯菌4株，占12.12%；大肠埃希菌3例，占12.12%；大肠埃希菌3株，占9.09%；另有3株分属不同菌属。革兰阳性球菌11株，其中肠球菌属和表皮葡萄球菌各2株，分别占18.18%，另有7株分属不同菌属。
3 讨论
神经内科重症监护病房住院患者大多数为老年患者，脑血管病患者较多，且多为昏迷患者，病程长，机体免疫功能低下，并伴有高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等多种合并症，这些均是引起医院感染发生的易感因素。从时间分布来看，随着目标性监测的开展，感染率有下降的趋势，这与专职人员每天到病房，引起医务人员对医院感染管理的重视，同时专职人员定期提出反馈意见及相应的控制措施有关，逐渐减少了一部分医院感染。感染部位主要集中在下呼吸道（72.09%），呼吸道感染的常见原因：(1)致病菌逆行感染:吸氧和胃肠减压返流易导致病菌逆行，由于大量抗菌药物应用，在口腔和咽部定植的细菌通过鼻导管误吸易导致下呼吸道感染。(2)环境和空气污染，通风不良，病房管理不到位，探视人员多，病房消毒、隔离不严格，导致环境悬浮致病菌增加，大大增加了呼吸道感染的机会。(3)患者之间交叉感染:细菌或病毒可通过患者的咳嗽或喷嚏， 以飞沫的形式传播引起感染［3］ 。(4)正常菌群失调:长期使用广谱抗菌药物，使定植于患者体内的正常菌群有所减少，耐药菌株大量繁殖，造成呼吸道感染增加。（5）进行吸痰、使用呼吸机等侵入性操作损伤呼吸道黏膜，破坏了机体自身的生理屏障，引起内源性和外源性的细菌感染。本组资料呼吸机的使用率只有4.54%，呼吸机相关肺炎只有３例，考虑本次研究下呼吸道的感染主要由上述非肺呼吸机原因引起。胃肠道感染占16.28%，主要原因是危重病人长期禁食、鼻饲、胃肠功能低下、肠蠕动减弱，易遭受病原微生物的侵袭;长期使用广谱抗菌药物，也可引起抗菌药物相关性肠炎；护理不当，病人进食不洁食物引起感染性腹泻［4］。
本组资料中病人例次日感染率为26.38%， ASIS 3.38分，调整日感染例次率6.89‰，较国内同类医院重症监护病房医院感染发病率低［5］。
导尿管使用率79.75%，而导尿管插管相关泌尿道感染率只有1.54‰，远低于国内相关报道［6］，考虑可能存在泌尿道感染尤其是无症状泌尿道感染的漏诊或漏报，监测过程中发现临床医师对尿路感染不够重视，很少做尿常规检测，几乎不做尿液培养。
共43例次医院感染送检标本35份，标本送检率81.39%，共分离出39株细菌，主要是下呼吸道感染标本28份，7例胃肠道感染都没有做病原学检验。正确的送检标本首先有助于感染的确诊，其次可以为治疗感染选择抗菌药物提供证据。2例颅内医院感染分别分离出金黄色葡萄球菌和模仿葡萄球菌，这2种细菌通常都是寄居在人类皮肤表面或与外界相通的腔道中的细菌，分析原因可能是由于医生在进行腰穿时无菌操作不严格引起。
综上所述， 为有效预防和控制医院感染， 重症监护病房应重点监测， 通过提高医护人员医院感染控制意识，科学的送检标本及合理的使用抗菌药物，严格执行消毒隔离程序， 同时尽可能提高感染病例的监测效率，对重症监护病房医院感染管理有着积极的意义。目标性监测是一个连续的过程，以上措施究竟对控制我院神经内科重症监护病房的医院感染起到怎样的作用，我们将在后续的的监测工作中得到证实。
参考文献
［1］刘振声，金大鹏，陈增辉. 医院感染管理学［M］. 北京：军事医学科学出版社，2000：283-288.
［2］中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行) ［S］ . 北京:2001.
［3］郭金凤，丁丽贞，李筠. 9151例住院病例医院感染调查分析［ J ］. 中华医院感染学杂志，2002， 12 (4) : 271 - 272.
［4］蒋晓阳，杨衬，徐小铃.重症监护病房医院感染危险因素的调查与分析［J］.广西医学，2007， 29 (1):33-35.
［5］伏平.重症监护患者医院感染分析［J］.中华医院感染学杂志，2000，10(4):271-272.
［6］董叶丽，贾鸣，宗酉明，等.ICU患者医院感染目标性监测研究［J］.中国微生态学杂志，2005， 17 (5):365-367