【摘要】 目的 比较吗啡在剖宫产术后皮下自控镇痛（PCSA）与硬膜外自控镇痛（PCEA）的效果及安全性。方法 选择90例产妇随机分为PCSA和 PCEA两组，两组镇痛液配制方法相同：吗啡10 mg＋咪达唑仑10 mg，PCA设置：无负荷量、持续量2 ml/h、单次量0.5 ml、锁定时间15 min、维持48 h。术后6、12、24、48 h行视觉模拟评分（VAS）、记录镇痛泵按压次数与实际进药次数比值（D1/D2）、追加药物总剂量、病人对镇痛效果的满意度及不良反应情况。结果 两组镇痛效果满意度、D1/D2、追加药物总剂量及不良反应等比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。结论 宫产手术后应用吗啡皮下与硬膜外自控镇痛同样安全有效剖。
【关键词】 剖宫产 吗啡 术后自控镇痛
吗啡被广泛应用于产科术后止痛，本研究对患者皮下自控镇痛（PCSA）给药的方法进行观察，并与硬膜外腔途径镇痛进行比较，现将结果报告如下。
资料与方法
1.一般资料
选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～45岁的孕足月剖宫产病人90例，其中16例伴妊娠高血压，双胎5例，排除术前患有血液系统疾病、精神疾病及其他颅脑躯体疾病的病人，术后根据镇痛方法不同，随机分为两组，即PCSA组（S组）和PCEA组（E组）各45例。两组病人年龄、身高、体重、手术时间无显著性差异（P＞0.05），术中术后血压、心率、脉搏血氧饱和度均无明显变化。
2.麻醉与镇痛方法
硬膜外组病人采用L2～3间隙穿刺置管，术毕后接自控镇痛泵。皮下组术毕后行上臂三角肌内侧皮下穿刺，穿刺针为14～16号静脉留置针，穿刺成功后接自控镇痛泵。两组药配方相同：吗啡10 mg＋咪达唑仑10 mg加生理盐水至100 ml，持续量2 ml/h，单次量0.5 ml，锁定时间15 min。两组病人在手术结束前15 min给予格拉司琼3 mg静滴。
3.观察项目
术后观察均由麻醉医师完成，详细记录：①镇痛开始后6、12、24、48 h安静平卧时视觉模拟评分（VAS评分）。②镇痛泵按压次数与实际进药次数比值（D1/D2），追加药物总剂量，首次肛门排气时间。③病人对镇痛效果的满意度：满意、基本满意和不满意。具体评分方法是：1分为完全无痛；2分为有时轻度疼痛；3分为持续轻度疼痛，有时中度疼痛；4分为持续为中度疼痛，有时重度疼痛；5分为持续重度疼痛，所用镇痛药无效。评定效果1～2分为镇痛满意，3分为基本满意，4～5分为不满意。④不良反应：恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等。
4.统计学处理
计量资料以均数±标准差（-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
结果
两组病人镇痛开始6、12、24、48 h安静平卧时VAS评分比较无显著性差异（P均＞0.05），见表1；D1/D2及追加药物总剂量、首次肛门排气时间比较无显著性差异（P均＞0.05），见表2；两组病人满意度和恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等不良反应发生率比较亦无显著性差异（P＞0.05），见表3。表1 两组镇痛开始后各时点VAS评分比较(略)注：与E组比较，※P＞0.05表2 两组D1/D2及追加药物总剂量，首次肛门排气时间比较(略)注：与E组比较，※P＞0.05表3 两组病人镇痛效果及不良反应的比较（略）注：与E组比较，※P＞0.05
讨 论
吗啡是阿片类受体激动药，口服、肌肉、皮下注射、静脉注射、硬膜外注射、蛛网膜下腔注射均可产生较为满意的效果［1］。本组研究表明，PCSA组与PCEA组追加药量，D1/D2，镇痛效果及不良反应等比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。即PCSA与PCEA同样可以达成满意的术后镇痛效果。在临床中两种方法我们是有选择的。对于采用硬膜外麻醉剖宫产者，只要硬膜外导管通畅且无脱落现象者，术后镇痛用硬膜外自控镇痛（PCEA）。而对于下列情况者采用皮下自控镇痛（PCSA）可达到及时有效的镇痛：①硬膜外麻醉禁忌者，即穿刺部位感染、脊柱畸形和肿瘤、休克、凝血功能障碍者。②硬膜外穿刺中不慎穿破硬脊膜者，无法行硬膜外镇痛者。③采用硬膜外剖宫产者，术中、术后硬膜外导管脱落及导管被血块堵塞者，硬膜外麻醉中导管打折、扭曲等致导管不通者。④硬膜外镇痛过程中导管脱落，堵塞不通者；⑤顺产后48小时内子宫收缩致下腹部剧烈疼痛，病人常不能忍受而致一系列不良反应，民间称“血母痛”者，特别是妊娠高血压、顺产后为了控制产后血压，PCSA是个良好的方法。
PCSA与PCEA相比，PCSA具有操作简单、创伤小、价格低廉、并发症少的优点，即便有并发症，治疗相对简单，治愈率也高，可避免PCEA带来的一些并发症，特别是下肢麻木乏力这种情况。下肢麻木乏力可妨碍术后产妇正常的行走活动，而产妇椎管内结构生理的改变可能影响药物的作用［2］，使采用PCEA的患者更易发生下肢麻木乏力。
PCSA组患者在注射部位均无红肿不适发生，与施锋等［3］报道用芬太尼皮下自控镇痛（PCSA）组在注射部位多有红肿发生，但均无显著不适，停用PSCA 1～2 d后红肿自然消退；文亚南［4］报道，吗啡皮下自控镇痛年龄25～59岁者有3例出现血压下降、恶心呕吐、皮肤瘙痒，1例年龄最大患者出现呼吸抑制等有所出入。虽然本组45例中无嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生，但我们还是要引以为戒，注意不良反应发生。
参考文献
［1］刘明基，许 靖，潘寅兵.吗啡复合布比卡因蛛网膜下腔麻醉用于妇科术后镇痛的观察［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（10）：855.
［2］佘应军，蔡宏伟，任 飞，等.术后硬膜外镇痛并发下肢麻木乏力的观察与分析［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（7）：612.
［3］施 锋，汪小海，李士通，等.术后皮下与静脉芬太尼镇痛的临床比较［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（4）：284-285.
［4］文亚南.吗啡皮下病人自控镇痛出现严重并发症4例分析［J］.中国疼痛医学杂志，2006，12（3）：178.