作者：汪建初，浦涧，韦邦宁，陆涛，马日海，吴贤建
【摘要】 目的 探讨以累及腹膜后间隙为主要表现的重症急性胰腺炎特点及治疗方法。方法 搜集38例以累及腹膜后间隙表现为主的急性胰腺炎病人，依据个体化治疗方法，分析临床特点、治疗方法、结果等。结果 38例病人均以累及腹膜后间隙为主要表现的重症急性胰腺炎，通过手术，CT定位穿刺引流，血液滤过等治疗，治愈25例，并发胰腺假性囊肿5例，好转出院5例，并发慢性胰腺炎3例。结论 以累及腹膜后间隙表现为主的急性胰腺炎，个体化治疗主张综合治疗的基础上，重点放在局部并发症的处理与预防上。
【关键词】 腹膜后间隙;急性胰腺炎;个体化治疗
胰腺属于腹膜后位器官，其炎症往往可以侵犯腹膜腔，也可以表现为腹膜后间隙累及为主，对于这两种途径所累及的急性胰腺炎的临床表现和治疗有其特殊性，目前临床上对于急性胰腺炎累及腹膜后间隙为主的这一类型讨论不多。本文通过总结我院10年来急性胰腺炎的资料，将累及腹膜后的急性胰腺炎(轻症急性胰腺炎除外)这一特殊类型的临床表现特点，治疗方法，转归等方面做归纳总结，为同行们提供治疗上的参考。
临床资料
1.一般资料 本组病人共38例，其中男性21例，女性17例，平均年龄(44.5±2.4)岁。胆源性22例，酒后15例，不明原因1例。入院时所有病例均伴有不同程度的左上腹部痛(100%)，32例病人出现左侧腰背部疼痛(84.2%)，15例病人有不同程度的呼吸窘迫症状(39.5%)。
2.血尿淀粉酶测定 12例病人血尿淀粉酶在正常范围，余病例血尿淀粉酶均显著升高(超过正常3倍以上)。
3.病变程度及CT分级 所有病例入院后经评估均证实为重症急性胰腺炎，其中CT分级：C级2例，D级11例，E级25例。
4.治疗方法 所有病例入院后按照急性胰腺炎个体性规范化治疗，禁食，胃肠减压，生长抑素盐酸奥曲肽抑制胰酶分泌，抗生素预防感染，奥美拉唑或泮托拉唑抑制胃酸分泌，营养支持治疗(一般均用全胃肠外营养)，丹参静脉滴注改善微循环，其他支持对症治疗等。3例病人行手术治疗，4例病人经CT定位下腹膜后穿刺引流。
结 果
1.CT所见 所有病例均经我院螺旋CT扫描，38例病人均有腹膜后间隙受累的CT表现，其中12例胰腺炎仅出现左肾旁间隙受累， 15例为双侧肾旁间隙受累，6例出现左结肠旁沟后间隙受累，5例盆后腹膜间隙受累。23例病人均有不同程度的左侧胸膜腔积液。急性重症急性胰腺炎累及腹膜后表现见图1，图2。
2.治疗结果 本组38例病人，治愈25例，并发胰腺假性囊肿5例，好转出院5例，并发慢性胰腺炎3例。38例病人住院43例次，平均住院周期为(35±2.3)天。
3.随访记录 25例治愈病人均有随访记录，好转出院有3例有随访记录，在基层医院继续治疗治愈;2例无随访。并发胰腺假性囊肿病人有2例自然吸收，2例经穿刺引流治愈，1例行内引流术治愈。讨 论 1.急性胰腺炎累及腹膜后间隙的病理生理 腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间区域的总称，它上达膈，下至盆腔，两侧与腹膜外脂肪相延续，并经腰肋三角向上与后纵隔相通。急性胰腺炎最易累及与其相邻的肾前筋膜。正常肾前筋膜一般仅厚1～2 mm，由于肾前筋膜与肾后筋膜及锥侧筋膜相延续，故肾前筋膜受累可继而导致其余两筋膜相继产生增厚改变。个别肾旁后间隙受累的病例还可使腹横筋膜增厚[1]。由于胰酶外渗可使肾旁前间隙内脂肪组织产生组织坏死，从而造成其内较大范围的受累。升、降结肠均属于肾旁前间隙内脏器，相应节段结肠可因炎症水肿产生移位，并使结肠壁受累。肾筋膜虽在一定程度上可以起到屏障作用，但胰酶也可使之破坏而产生急性胰腺炎的跨筋膜扩散，即病变从肾旁前间隙破坏肾前筋膜而进入肾周间隙或肾旁后间隙或通过肾筋膜附着处而向其他间隙扩散。病变若向前方扩散可累及后腹膜、肠系膜，邻近的后腹膜破坏导致积液直接进入大腹腔，然后分布于各腹腔间隙和隐窝中。
2.急性胰腺炎累及腹膜的临床表现 胰腺属于腹膜后位器官，炎症首先是在腹膜后间隙扩展。但是临床上很多病例表现以腹腔受累为主，主要表现在腹胀，腹腔积液等。在对急性胰腺炎的诊疗过程中，发现很多胰腺炎仅累及腹膜后间隙，根据腹膜后间隙累积的范围不同，其临床症状和预后均有不同。急性胰腺炎常合并胸腔积液，可以双侧受累，但以左侧更为常见。主要由于胰周等腹膜后间隙的炎症沿腹膜后间隙，通过淋巴引流从膈下到膈上而达胸腔;通过食管、主动脉裂孔而进入到纵隔、心包腔、胸腔。也由于盆腔腹膜外间隙与腹膜后间隙存在交通，急性胰腺炎的渗液向下扩散，可以扩散到盆腔甚至腹股沟区域。急性胰腺炎累及腹膜后表现为主的时候，炎症局限在腹膜后间隙，如果形成了包裹性的积液或者组织水肿严重的时候，腹膜后间隙压力将增高，病人表现以腰背部疼痛为主。另外，由于缺乏大网膜，腹膜的强大吸收功能，病变一般需要较长时间吸收。
3.累及腹膜后间隙为主的急性胰腺炎治疗 对于累及腹膜后表现为主的急性胰腺炎的治疗，除了常规的禁食，胃肠减压，抑制胰酶分泌，胃肠道保护，预防应用抗生素，营养支持治疗等外，我们认为治疗的另一个方向应该放在防治腹膜后局部并发症的发生，促进炎症尽早吸收。本组38例病人中有3例行手术治疗，术式是腹膜后间隙置管引流，胰床引流，腹膜腔引流等。此类病人往往腹膜后浸润非常严重，病变往往累及肠系膜，左半结肠及胃后壁，甚至有造成穿孔的可能。有4例是在CT定位下行腹膜后包裹性积液穿刺引流手术，术后病人由于包裹性积液所致张力性疼痛明显改善，对于包裹性积液的早日吸收有益。采用这种方法穿刺抽液及外引流诊断或治疗AP局部并发症的穿刺成功率高，对部分假性囊肿、胰周渗液、胰周脓肿引流效果较好，并可判断穿刺液是否存在感染。与外科手术引流治疗相比，CT 引导下穿刺引流具有损伤小、治疗费用低、住院时间短、适应证广、无明确的治疗时间限制等优势[2]。治疗上主要集中在抑制胰酶分泌，预防性应用抗生素，对抗细胞因子，改善机体微循环促进病变尽早吸收等。本组病例均在治疗中应用丹参，丹参具有改善血液流变学，抗血小板聚集，降低内皮素水平，消除氧自由基，促进坏死组织尽快吸收等功能[3]。一般腹膜腔灌洗引流对此类病人无效，因为积液主要发生在腹膜后间隙，腹膜腔灌洗引流一般适合于腹腔大量积液病人[4]。
本文将以累及腹膜后表现为主的重症急性胰腺炎列出单独讨论，系统阐述了急性胰腺炎腹膜后侵犯途径及病理生理特点，提出了在注重综合治疗上，应该把重点放在局部并发症的防治上面，对于此类型的急性胰腺炎的基础和临床需要进一步的系统研究。
参考文献
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