【摘要】 王晓燕主任医师运用中医疗法，防治结合治疗儿童哮喘，发作期宣肺降气为先，缓解期扶正祛痰为要，稳定期固本扶正为纲，同时始终贯彻补肾纳气、理气活血化瘀之法，注重调摄，并配合“三伏加三九贴敷”及“传统穴位+神阕穴贴敷”，取得了较好的临床疗效。
【关键词】 王晓燕; 中医学家; 哮喘/中医药疗法; 哮喘/预防与控制; 补肾纳气; 理气活血;儿童
哮喘是常见的肺系疾病，《幼科发挥·喘嗽》云：“或有喘疾，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”古人已经认识到本病具有反复发作、难以根治的特点。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚，加之易虚易实，易寒易热的生理病理特点，辨证施治更有其特殊性。王晓燕主任医师为河南省及郑州市首届名中医，从医25个春秋，临床经验丰富，尤其擅长小儿哮喘的防治，强调哮喘应以预防为主，在哮喘的分期治疗中既博采众家之长，又有自己独特的临床思路及学术见解，现将其有关经验介绍如下。
1 分期施治
王晓燕主任医师将哮喘分为发作期、缓解期及稳定期。发作期宣肺化痰，降气平喘，佐用敛肺之剂，宣散有法、收摄有度;缓解期扶正化痰，攻补兼施，攻不伤正，补不敛邪;稳定期固本扶正，调摄得当，防止复发。
哮喘乃外邪袭肺，肺失宣肃，肺气不利，引动伏痰而发，痰气交阻，气机不利，临症可见哮鸣、气喘、咳嗽、痰壅，故宣肺化痰、降气平喘为治疗的基本大法。王晓燕主任医师根据寒热的不同，临床分别采用大、小青龙汤、麻杏石甘汤配合三子养亲汤、二陈汤加减。但咳喘之证本就耗伤肺气，日久不愈，其气更虚，再者化痰药物多偏温偏燥，与宣肺散邪之品配伍应用更伤肺气，肺气耗散无度则咳喘难平，故王晓燕主任医师每在宣散之中酌加五味子、乌梅、白芍等收敛之品，使肺气得收、卫表得固。
小儿哮喘发作经过治疗，症状减轻，稍咳、不喘、有痰，即进入哮喘的缓解期。此期病机特点为虚实错杂，正虚邪恋痰存，治疗应以扶正祛痰为要，兼以驱除余邪，攻补兼施，王晓燕主任医师此期多用都气丸合三子养亲汤加减。
稳定期的患儿，症状悉除，病者一如常儿，此时很多病者不医，医者不治，其实不知，坚持在此期恰当治疗，正是哮喘能够根除的关键。只要医者能循“病了治，治了好，好了还治”之法，根治的病例会不断增多[1]。王晓燕主任医师此期多用玉屏风散、都气丸与肾气丸联合使用。
2 哮喘治疗始终贯彻补肾纳气、理气活血化瘀的原则
哮喘夙根乃为留伏于肺的痰饮，“痰之本水也，源于肾”[2]，即痰浊内生，虽责之于肺脾肾三脏水液代谢失常，但以肾脏最为重要，由于小儿生理特性，又表现为“肾常虚”，即一方面先天肾气禀受未足，另一方面小儿发育迅速，对于肾气生发的需求较成人更为迫切，所以肾常显得相对不足。哮喘患儿禀赋素虚，肾中所藏先天之精较健康儿童已经不足，加之喘咳迁延不愈，影响到肾主纳气的功能，使肾中精气更加匮乏[3]，由此可见补肾法应贯穿于哮喘治疗的整个过程。王晓燕主任医师不拘泥于“发作时治肺，缓解期治肾”[4]的旧框框，在发作期也常用补肾纳气之剂。因小儿对药物的反应较成人灵敏，“其用药稍呆则滞，稍重则伤”，“苦寒能削伐生发之气，辛热能耗伤真阴”，故很少选用大辛大热的附子，肉桂，多选用补骨脂、巴戟天、核桃肉、沉香等。
哮喘发作时痰气交阻，气机不畅，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，又有《血证论》云：“盖人身气道，不可阻滞……内有瘀血，气道阻滞，不得升降而喘。”可见喘久多瘀，瘀久致喘，二者紧密联系，互为因果，因此在治疗哮喘过程中要始终贯彻理气活血化瘀的原则，以有效防止心血瘀阻的发生。王晓燕主任医师理气多用陈皮、莱菔子、佛手等，活血化瘀喜用桃仁、刘寄奴、丹参、蜂房等。实验证明，活血化瘀立法对哮喘的治疗能明显降低血浆血栓素B2的水平，改善微循环，增加组织的血供、氧供，改变气道变应性炎症状态，降低气道反应性，这在哮喘的治疗上不仅可缓解发作期的症状，也是针对病因病理的治疗[5]。
3 防重于治，以防为主
哮喘患儿多属特应性体质，稍有调护不慎就易喘息发作，反复发作，使正气更虚，疾病迁延，缠绵难愈，因此精治细防是根治哮喘的重要措施，细防更加重要，《内经》云：正气存内，邪不可干。王晓燕主任医师将哮喘的预防归纳为未病先防、欲病救萌、既病防变三个方面，主张通过饮食调理、起居劳逸、精神调摄及适当给予药物等干预，来维系人体的阴阳平衡，调养正气，提高机体内在的防病抗病能力，从而有效防止小儿哮喘的发生、发展及转化。药物干预方面非常重视三伏加三九膏药贴敷。
在哮喘防治方面祖国传统医学有“冬病夏治”的方法，其中膏药贴敷因效果较好，操作简单，安全可靠被历代医家所推崇，亦是《内经》中“春夏养阳”思想的具体体现。现代研究证实，三伏天穴位贴敷有提高免疫球蛋白水平和调节免疫的作用[6]，但对有的患儿疗效不巩固，因这种免疫机制处于不断产生衰减的循环中，要保持持久的疗效就需要进行巩固治疗。选择合适的时间，是巩固治疗的关键。自古中医治疗中有“天人合一，夏养三伏，冬补三九”的讲究，按“天人合一”学说理论，到了冬至这一天，日照时间最短，也就是说“数九天”外界气候最冷，体内阳气最弱，如果这时重用温肾振阳、散寒逐饮的药物，贴敷于穴位，就能起到巩固三伏天贴敷疗效，防治哮喘发作的作用。传统用药有白芥子、甘遂、细辛、元胡，注重散寒逐饮，温肾振阳却显不足，王晓燕主任医师在此基础上加用肉桂、淫羊藿、补骨脂等温肾助阳之味加强疗效。
王晓燕主任医师近年来在传统的贴敷穴位上又加用运脾燥湿类药物贴敷神阕穴，提高了防治小儿哮喘的效果。哮喘痰饮内伏是因肺脾肾功能失调，若脾失健运，则聚湿化痰生饮，脾又为后天之本，气血化生之源，小儿迅速生长发育所需要的营养物质都依赖于脾胃化生的水谷精微，肾所藏的精气也依赖脾胃化生的水谷精微不断补充。小儿“脾常不足”，饮食又不知自节，易损伤脾胃，在哮喘的防治方面健脾益气也就至关重要。“脾健不在补，贵在运”[7]，故选用运脾燥湿类药物。神阕穴位于腹中央与脾胃相通，与十二经脉相连，脐中有丰富的静脉网，其表皮角质层最簿，且脐下无脂肪组织，渗透性强，有利于药物的吸收。数年临床观察，上述贴敷法较单纯使用传统穴位、传统药物贴敷效果更好[8]。
4 病案举例
患儿王某，女，6岁，以“反复咳喘4年，加重1 d”为主诉于20091105来诊。症见咳嗽阵作，咯痰不爽，喘促气急。查体精神欠佳，三凹征(±)，咽红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及较多喘鸣音及痰鸣音，心脏听诊无异常，腹软胀，未及包块，舌红苔黄，脉滑数。其在婴儿期易患湿疹，外祖母为哮喘患者。西医诊断：支气管哮喘合并感染;中医诊断：哮喘(热哮)。治法：宣肺清热、止咳化痰平喘。方药：炙麻黄6 g，炒杏仁9 g，生石膏15 g，陈皮9 g，姜半夏6 g，莱菔子12 g，桃仁、炙枇杷叶各9 g，补骨脂10 g，地龙9 g，僵蚕6 g，蜂房5 g，鸡内金10 g，五味子9 g，炙甘草6 g。3剂，水煎取汁300 mL分次温服。
20091108二诊。咳喘明显减轻，痰鸣减少，仍腹胀纳少。守上方加旋复花9 g，牵牛子10 g，沉香3 g。5剂，用法同前。
20091113三诊。临床症状基本消失，嘱节饮食、适寒温，调情志，加强体育锻炼、增强体质。
体会：患儿既往有多次喘息史，系有哮喘之夙根，此次因调护失宜，外感风热之邪，侵犯肺经，肺失宣肃，肺气不利，引动伏痰，痰热壅肺，气逆于上而见喘咳，喉间哮吼，舌红苔黄，脉滑数，为风热外侵、痰浊内蕴之征。王晓燕主任医师首方中予麻杏石甘汤加减，麻杏石甘汤乃《伤寒论》中经典方之一，对有无表证、风寒风热之咳喘证均可加减应用，王晓燕主任医师常以此为基础方是因为此方正迎合小儿发病有寒热、表里、虚实变化迅速的特点。方中麻黄、生石膏宣肺清热，杏仁、莱菔子降气理气化痰，陈皮、半夏、枇杷叶、炙甘草化痰止咳，桃仁活血通络，补骨脂补肾纳气，地龙、僵蚕清热解痉、涤痰平喘，蜂房活血祛风，加强平喘效果，配伍鸡内金健运脾胃，以利消食化痰，稍佐五味子使耗散之肺气得以收敛，服上药后患儿痰消、热去、气畅，故咳喘大减。二剂中加旋复花，取“凡花皆升，惟旋复独降”之特性，降肺脾痰气，沉香降气、纳气更利喘平，牵牛子泻肺逐饮又理气消胀，调理善后。
参考文献
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[6] 蒋国庆，何玉琼，陈坤支，等.三伏天药物穴位贴敷对小儿支气管哮喘缓解期血清中总免疫球蛋白E、皮质醇含量及嗜酸性粒细胞计数的影响[J].河北中医，2008，30(5):514515.
[7] 江育仁.脾健不在补贵在运[J].上海中医药杂志，2002，36(1)：47.
[8] 王晓燕，董霄汉，王丽萍，等.传统穴位配合神阙穴伏天贴敷防治小儿哮喘[J].山东中医杂志，2009，28(9):631633.