作者：崔仁刚 王明会 崔旭杰 尚海峰
【摘要】 目的：总结分析胆囊穿孔临床特点和误诊原因。方法：回顾性分析1998年1月至2009年12月手术治疗的胆囊穿孔18例，其中误诊12例。结果：12例均手术确诊，其中误诊上消穿孔4例，阑尾炎5例，胆道结石并急性胆管炎3例。结论：临床应重视对本病的检查，尤其是老年患者，以减少误诊。
【关键词】 胆囊穿孔;误诊;临床特点
胆囊穿孔常继发于急性坏疽性胆囊炎，临床少见。我院自1998年1月至2009年12月手术治疗胆囊穿孔18例，其中误诊12例。现就胆囊穿孔特点及误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
同期胆囊穿孔18例，其中误诊12例。12例误诊病人中男5例，女7例;年龄最小46岁，最大82岁;其中合并胆囊结石6例，胆囊结石胆总管结石2例，无胆管结石4例。既往高血压3例，糖尿病2例。
1.2 临床表现
突发性上腹部疼痛5例，右上腹疼痛2例，转移性右下腹疼痛5例。全腹部压痛反跳痛7例，右侧腹部压痛反跳痛5例。伴发热、恶寒6例，伴黄疸1例。
1.3 辅助检查
X线腹部透视均未见膈下游离气体。12例病人行彩超10例，有2例彩超发现胆囊胆总管有结石，但胆囊壁略厚无急性胆囊炎表现，胆总管亦不扩张。有3例彩超发现胆囊结石，但胆囊壁不厚周围无渗液。腹穿3例，2例穿刺出胆汁样液，1例无穿刺出液体。
1.4 结果
误诊上消道穿孔4例，阑尾炎5例，胆道结石并急性胆管炎3例。发病到确诊时间，最长3 d，最短3 h。全部病人经剖腹探查确诊，胆囊水肿明显2例。穿孔位置在胆囊底部7例，壶腹部5例。行胆囊切除10例，大部切除2例，切口感染4例，无手术死亡。
2 讨论
2.1 约3 %～10 %的急性胆囊炎发生胆囊坏疽和穿孔，多发生在伴有胆囊结石嵌顿者，有动脉硬化和糖尿病的老年人更易发生。胆囊穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之[1]。胆囊穿孔是胆囊壁缺血和坏死的结果，当胆囊的坏死区发展到坏死致胆汁漏至腹腔时，便发生胆囊游离穿孔，约占并发症的1/3。除非给予适当治疗，否则渗出的胆汁分散腹腔常引起弥漫性腹膜炎继发败血症和死亡，在穿孔引起的死亡率中大约占20 %[2]。影响胆囊坏疽穿孔的因素多为：(1)胆石的机械压迫作用;(2)胆囊内压力升高的速度;(3)胆囊壁的厚度及纤维化程度;(4)胆囊可膨胀的程度;(5)胆囊与周围组织的粘连情况[3]。老年人因血管硬化代偿功能差，机体反应迟钝，就诊延误，穿孔率高达8 %～15 %[4]。
2.2 对于胆囊穿孔伴急性腹膜炎患者，多因急性腹膜炎剖腹探查发现而及时治疗 对无急性腹膜炎患者，往往疏忽而未能及时发现[5]。大多数老年病人较胖，腹肌萎缩，肌体对疼痛刺激反应不敏感;老年患者病史叙述不清、反应迟钝，更易误诊。现就本组病人误诊原因分析如下。
2.2.1 病史采集及查体不仔细，过于自信 本组误诊上消道穿孔病人过分相信胃病史，出现突发性上腹部疼痛，出现全腹膜炎体征，彩超发现腹腔有积液，但没发现胆囊壁有缺损，虽然X线腹部透视均未见膈下游离气体，腹穿亦穿出胆汁样液，但仍然考虑为上消道穿孔而行剖腹探查后确诊。对诊断为阑尾炎病人过于相信转移性右下腹疼痛，对阑尾炎转移性右下腹疼痛认识不足。由于胆囊炎急性穿孔时，胆汁沿升结肠旁沟流注于右髂凹时，出现右下腹膜炎一系列临床表现，酷似急性阑尾炎转移性右下腹痛，本组5例有上述特点是误诊为阑尾炎的主要原因之一。阑尾炎转移性疼痛需要时间，快到2～3 h左右，慢则经1 d或更长时间[6]。本组其中4例病人在1 h以内，另1例在2 h。仔细查体时实际腹膜炎最重的地方亦偏向右上腹，或整个右侧腹部。腹部穿刺病人较少增加了误诊。
2.2.2 过于相信彩超诊断结果 胆囊穿孔辅助检查主要依据彩超诊断，临床彩超常可发现胆囊壁有缺损，胆囊周围有积液。本组8例病人虽然发现胆管有结石，但无胆管梗阻情况，胆囊张力不高。虽然有5例腹腔发现有积液，但没有发现胆囊壁缺损，没有认识到穿孔后张力下降的表现，考虑其他疾病故未认识到穿孔情况存在，出现误诊。
2.2.3 对胆囊穿孔认识不足 胆囊穿孔常分为三种类型：急性、亚急性、慢性。本组10例病人以急性腹部疼痛或急性转移性疼痛为主要表现形式，穿孔发生较早，没有认识到急性胆囊穿孔表现形式而误诊。本组2例有慢性胆囊炎病人因反复发作，穿孔较小，误诊为急性发作，经保守治疗不见好转而行手术后确诊。胆囊穿孔的部位多在胆囊底部，该处壁薄、血液循环较少;其次常见部位是胆囊颈、壶腹、胆囊体部等处，有时亦可有多处穿孔。大块结石可由于长期压迫胆囊壁发生溃疡及穿孔。胆囊上的穿孔有时很细小，可能来自Rokitansky-Aschoff窦的穿破，穿孔后发生胆汁性腹膜炎，手术时难以发现。在有些慢性胆囊炎并和周围组织粘连的急性胆囊炎患者，胆囊穿孔可能形成胆囊周围脓肿而不是弥漫性腹膜炎[3]。一般造成胆囊坏疽穿孔的原因为梗阻和感染[4]。但本组有4例病人无胆管结石，胆囊壁亦无水肿增厚，也无手术及创伤。穿孔原因难以理解，类似于自发性穿孔，也与非结石性胆囊炎不尽相符，与各教科书不符。
2.3 经验教训 胆囊穿孔属外科急腹症，即使误诊，也都应急诊手术。根据术中发现选择适当手术，并尽可能一期切除胆囊。但由于真实病变估计不足，术前准备匆忙，手术范围估计往往不足，致麻醉与切口选择不当，增加了损伤及术后并发症。临床应引起重视，尽量减少误诊，以减少病人痛苦。对于无症状的胆囊结石合并高龄患者，临床上出现腹痛或寒热，除了动态观察腹部体征外，血常规、B超、X线、CT等动态监测亦有明显价值，如腹腔移动性浊音阳性或B超示腹腔积液，宜及时腹腔穿刺定性，有利于胆囊穿孔的早诊断、早治疗。对于60岁以上有巨大胆囊结石如结石直径大于1 cm或胆囊结石充满型，有糖尿病、高血压动脉硬化患者，条件许可时我们倾向于早期施行择期胆囊切除术，其利大于弊。
参考文献
\[1\] 吴在德，吴肇汉.外科学\[M\].北京:人民卫生出版社，2008:15-56.
\[2\] 王德炳.克氏外科学\[M\].15版.北京:人民卫生出版社，2000:4-69.
\[3\] 黄志强.黄志强胆道外科\[M\].济南:山东科学技术出版社，2000:10-156.
\[4\] 陈淑珍，夏振龙.腹部急症学\[M\].北京:人民卫生出版社，2005:6-78.
\[5\] 赵海峰，胡学鹏.胆囊穿孔误诊3例分析\[J\].齐齐哈尔医学院学报，2008，29(2)：158-159.
\[6\] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学\[M\].北京:人民卫生出版社，2005:12-69.