自体髂骨植骨配合钢板内固定治疗锁骨骨缺损13例

　　　　　　 作者：杨小龙，王平均，连文文

【摘要】 目的 探讨锁骨骨缺损的治疗方法。方法 13例锁骨骨折因各种原因导致不愈合并骨缺损通过自体髂骨植骨配合钢板内固定治疗。结果 13例锁骨骨缺损所植骨均达到骨性愈合，锁骨外形恢复，愈合时间4～13个月。结论 自体髂骨植骨配合钢板内固定是治疗锁骨骨缺损有效的方法。

【关键词】 锁骨; 骨缺损; 髂骨植骨; 钢板内固定

　锁骨骨缺损往往发生在锁骨骨折后。2003年1月～2009年1月我院共收治锁骨骨折不愈合并缺损13例，采用自体髂骨植骨配合钢板内固定治疗，效果满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组13例，男11例，女2例，年龄22～56岁，平均年龄42岁。13例均为闭合性骨折，左侧5例，右侧8例，11例有明显外伤史并及时诊治，其中粉碎性骨折10例，斜性骨折1例;2例因直接碰撞致伤，未及时诊治，分别在伤后2月、3月时因局部疼痛不能缓解经X片检查确诊。骨折部位在锁骨内1/3骨折1例，中1/3骨折9例，外1/3骨折3例;早期诊治者1例斜形骨折仅行上肢三角巾悬吊治疗，其余10例粉碎性骨折经手术治疗，全部采用克氏针并钢丝捆扎术式，术后3例手术切口形成窦道并有脓性渗出，经细菌培养分别为模拟葡萄球菌、金黄葡萄球菌、溶血性葡萄球菌;5例出现克氏针松动，针尾刺激皮肤反复破溃，2例钢丝捆扎结刺激皮肤反复破溃，此7例细菌培养阴性。13例就诊时间距离伤时2～13个月，表现为患处疼痛、包块，肩关节活动受限，X线片提示锁骨骨折不愈合并骨缺损。X线表现骨折断端呈萎缩状7例，断端膨大硬化者4例，断端间呈大量密度不均者骨痂2例。

　　1.2 手术方法 3例感染患者先行手术取出所有内固定并彻底清创缝合，根据药敏结果抗感染治疗，切口均正常愈合，观察2～3个月无感染迹象后再行植骨手术，2例断端间骨痂紊乱者先行局部骨组织活检，病理证实为骨痂生长后行植骨手术，其余在取出原内固定、清创后行植骨内固定术。锁骨处采用颈从麻醉，髂骨取骨处局部麻醉;患者仰卧位;伤侧肩下及臀部垫软枕，同时消毒铺好无菌单，先沿锁骨走行做切开，暴露锁骨骨折断端，13例骨折断端间均有纤维组织生长，夹杂有颗粒状钙化，呈蛋壳状，清理断端间骨痂及纤维组织，咬骨钳咬除两断端硬化骨至渗血为宜，克氏针或钻头打通髓腔，两断端中心修整为稍凹陷以备和植骨块吻合，清理后骨缺损宽度在2～5 cm，根据缺损长度取髂骨，先用窄骨刀在髂嵴上刻出所需植骨块大小，再完整取下骨块，所取骨块需比缺损处长1～2 cm以备修整，仅取髂嵴外板，保留内板以维持髂嵴的连续性，同时可取部分松质骨小粒备用。将所取骨块修整为尖状或凸状，崁入锁骨缺损处，纠正恢复锁骨长度。锁骨上方放置普通型或锁钉解剖锁骨钢板内固定，松质骨粒放于结合处、钢板下加强植骨。术后患肢三角巾悬吊制动4～6周，X线证实有骨痂生长、骨折线模糊去除外固定。

　　1.3 治疗结果 13例全部达到骨性愈合，X线显示植骨处骨性愈合时间4～13月，平均6.5月。术后8～16周肩关节活动基本恢复正常，活动时骨折处无疼痛，可以参加日常轻体力工作，无伤口愈合不良、感染、钢板断裂发生。内固定取出时间8～13月，取出后限制体力劳动4周，内固定取出后随访3～6月，无再次骨折发生。

　　2 讨论

　　锁骨是上肢附肢骨，位于皮下浅表处，常常因为直接暴力打击或肩部撞击受力间接暴力导致骨折。锁骨骨折后往往发生重叠移位、锁骨短缩，随着人们对治疗及复位要求越来越高，手术病例随之增多，非手术虽难达到解剖复位，但是骨折不愈合率仅为0.1%～0.8%，而手术治疗不愈合率可高达3.7%[1]。本组病例中2例患者因早期未明确诊断继续参加劳动，1例患者早期虽然确诊为锁骨斜形骨折，但仅行三角巾悬吊上肢且上肢活动较多，早期没有得到良好的制动，骨折断端活动较大，虽然有大量纤维增生，但都未形成有效骨痂生长。本组手术病例不愈合的原因主要是手术固定方式不当或术后发生感染。克氏针固定治疗锁骨骨折是一个有效的方法，何轶健[2]等经比较后认为钢板与克氏针治疗锁骨骨折均可取得良好效果。但方若炜[3]等认为，普通克氏针内固定即使配合胸肱绑带，滑脱率依然高达10%以上，难以得到有效固定，所以采用了改良的螺纹克氏针固定，效果满意。本组手术病例均为粉碎性骨折，早期采用普通克氏针固定并用钢丝捆扎粉碎游离骨块，术后均发生克氏针松动或钢丝捆扎结刺激皮肤破溃，3例继发感染，7例出现皮肤反复破溃。笔者认为，普通克氏针固定难以控制旋转，特别是粉碎性骨折时，克氏针难以做到坚强固定，并且钢丝环形捆绑碎块，影响了锁骨骨膜血运，进而影响骨折膜化骨，如果术后再忽视外固定的配合，很容易发生内固定松动，导致骨折不愈合。我们经验是锁骨粉碎性骨折初次手术首选钢板螺钉坚强内固定更有效，在暴露骨折时避免过多剥离锁骨下部的骨膜及软组织，可以有效防止骨折不愈合。

　　锁骨外观形状S形，每段有一定弧度，当锁骨不愈合时，粉碎游离块往往已吸收，断端硬化或萎缩，再次手术时清理断端，都会出现大小不等的骨缺损，自体植骨髂骨植骨无疑是首选的供骨区，采用自体髂骨植骨时我们仅取髂嵴外板，先用窄的骨刀刻画出所要去骨块大小，保留内板，不影响髂嵴的连续性，同时利用髂嵴的弧度更符合锁骨外形，修整两端后崁入骨缺损处，近似解剖外形。植骨后因中间段为植骨块，近似游离，所以应用钢板螺钉坚强内固定较为稳妥，并且早期需要配合外固定保护。髂骨骨髓丰富，经过大块髂骨恢复锁骨外形并在周围放置松质骨颗粒诱导骨生长，我们观察骨折线的愈合平均时间4～13月，平均6.5月，比正常锁骨骨折愈合时间稍长。

　　通过本组病例分析，不论是非手术还是手术治疗，骨折后早期断端的活动是引起骨折不愈合的主要原因，所以要预防骨折的不愈合，早期的有效固定是非常重要的，特别是在骨缺损髂骨植骨后更需要配合坚强的内固定，髂骨大块植骨配合钢板内固定修复锁骨骨缺损是一个可行、有效的方式。

参考文献