【关键词】 老年患者;股骨颈骨折护理
股骨颈骨折是指股骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折，常发生于老年人，随着寿命延长，发病率日趋增高，由于老年人骨质疏松使股骨颈脆弱，加之髋周肌群退变易引起骨折。骨折后具有损伤重、病程长、卧床时间久、易发生危及生命的并发症等特点，因此，增加了护理难度[1]。自2009年初以来，本科共收治70岁以上的股骨颈骨折患者25例，通过精心护理，无并发症发生，达到了满意的效果。
1 临床资料
25例老年股骨颈骨折患者，男15例，女10例;年龄70～91岁，其中50%术前有并发病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
2 常见的护理问题
焦虑、躯体移动障碍、有牵引效能降低或失效的可能、有体位不当的可能，知识缺乏，潜在的并发症有皮肤完整性受损的可能、感染、出血、血栓形成。
3 护理措施
3.1 非手术治疗的护理
3.1.1 心理护理 由于突如其来的疾病骨折引起的疼痛，活动受限，生活无法自理，需要他人帮助而成为子女的负担以及缺乏疾病的相关知识，患者易产生焦虑、恐惧心理。在与病人交往的过程中更注重了礼貌言语、耐心倾听、细心解答，护士应以长辈的尊称，让患者感到亲切，给予耐心开导，介绍环境、相关医学知识、卫生宣教，介绍科室技术水平，科室治疗特色，为其布置舒适、整洁、安静的病房，及时与家人联系，做好病情介绍，并鼓励家属及亲友多探视，给予患者关心及鼓励。做好护患沟通，保持乐观的态度，做到“既来之，则安之”，以增加其对医护人员的信任。经常进病房了解他们的需要，让患者尽快进入角色，减轻或消除心理问题。了解疼痛的部位、性质，给予及时解决。
3.1.2 饮食护理 由于老年人消化系统机能减弱，卧床致肠蠕动减弱，早期(骨折后1～2周)：骨折部位瘀血肿胀，经络不通，宜食清淡、易消化食物为主以及新鲜的水果、蔬菜，如蔬菜粥、酸奶、蜂蜜水、鱼汤等。忌油腻、生冷、辛辣的食物。中期(骨折后2～4周)：此期瘀血大部分吸收，饮食应予高营养补充，促进骨痂生长，在初期食谱上加以骨头汤、鸡汤等。后期开始有大量纤维骨痂生长，舒筋活络，可配以老母鸡汤、猪骨头汤、羊骨汤、炖水鱼等。
3.1.3 牵引及体位的护理 向患者及家属说明牵引的作用，维持有效的牵引力线。经常检查牵引装置有无松脱，牵引绳和滑车有无故障，牵引重力和牵引方向是否适宜，防止过度牵引而造成畸形。保持患肢呈外展中立位，可穿防旋鞋或以沙袋固定，防止髋关节外旋或脱位，经医生允许后才可侧卧，更换体位时，应避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，两腿间放一软枕。骨牵引者每日以75%酒精消毒牵引针孔2次，观察针孔周围皮肤及敷料，患肢远端血液循环。牵引绳上不能盖被子，以免影响牵引效果。皮肤牵引者，每日要观察被包裹的皮肤，因为老年人皮肤松弛，弹性差，容易发生压疮。牵引患者易发生足下垂、畸形，应指导患者做足背运动及趾背、股四头肌运动，踝关节，膝关节伸屈运动，防止肌肉萎缩、足下垂。牵引3～4周后，即可去掉牵引在床上自由活动患肢，练习抬腿，并继续锻炼股四头肌活动。如果下肢肌力好，即可用双拐下地活动，患肢不负重。去拐活动时间可较年轻人晚1～2个月。
3.1.4 并发症的预防
3.1.4.1 坠积性肺炎 是老年股骨颈骨折常见的并发症之一，也是老年股骨颈骨折病人术后死亡的重要原因。护士应鼓励患者做深呼吸、扩胸运动，护理上可采用“翻、拍、咳、吸”方法预防肺部并发症的发生。予定时翻身拍背，教会患者有效咳嗽。每天为患者轻轻拍胸部，从胸部下方开始向上拍，拍出振动感，嘱患者配合深呼吸，咳出痰液。保持室内空气流通，定时开窗通风换气。密切观察患者体温、咳嗽、咳痰的情况，如不慎受凉咳嗽，要及时治疗，痰液黏稠不易咳出时，应遵医嘱给予化痰药或雾化吸入，以稀释痰液利于咳出。
3.1.4.2 泌尿系统感染 向患者说明多饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每日2000ml左右，以清洁尿道，每日擦洗会阴部2次，有尿及时排空，便后及时擦洗擦干，老年女性患者应保持会阴部清洁、干燥。如保留导尿管者，要保持尿管通畅，防止扭曲、受压，集尿袋放置高度不能超过耻骨联合处，防止逆行感染。护士每日以0.1%新洁尔灭清洗尿道口2次，每日更换集尿袋，遵医嘱行膀胱冲洗。注意观察尿液的色、质、量，尽早拔除尿管，一般术后3天拔除止痛泵后就拔除尿管自行排尿。
3.1.4.3 防止压疮形成 由于老年患者的皮肤松弛，弹性差，加之术后疼痛，活动受限，不便更换体位，长期局部受压缺血缺氧易发生压疮。护士应该建立翻身卡，指导并协助家属做好六勤，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理。翻身时避免拖、拉、推等动作。骨突处垫水枕、气垫圈或睡气垫床，2～3h更换，翻身，翻身时患肢以枕头垫起，防止内收、内外旋、屈曲，使髋部与患肢保持同一水平，按摩骨突出部位的皮肤，以促进局部血液循环。每日全身受压部位温水擦洗后涂擦爽身粉，保持皮肤清洁、干燥，床单平整、无渣屑。衣服和被褥潮湿、污染后要随时更换。患者和家属要经常修剪指甲，以免划伤患者皮肤。加强营养，增加机体抵抗力。如有高危个体可用大黄红花酒精按摩骨突处。
3.1.4.4 便秘 老年患者由于卧床时间长，活动量小，胃肠蠕动减慢，易发生便秘。因此，应鼓励患者多食富含纤维的食物如海带、紫菜、芹菜、蜂蜜等，养成定时排便的良好习惯。对便秘者，可采用中药番泻叶代茶饮，也可用开塞露或排便灌肠的方法，以免用力排便而出现心脑血管意外。
3.2 手术治疗的护理
3.2.1 术前护理
3.2.1.1 术前对患者的健康状况及对手术耐受性进行评估 做好各种相应检查，要详细询问患者有无合并高血压、肺部感染等其他疾病，一是在术前积极治疗感染性疾病如肺部感染，确定感染完全治愈后方能手术;二是控制易导致感染的全身性疾病，如糖尿病患者一定要在术前控制血糖在6～7mmol/L左右;三是在术前1天即开始应用广谱高效抗生素。
3.2.1.2 做好心理护理 消除病人对手术害怕及术后康复治疗的顾虑，与病人多进行非医疗性活动的接触，告知患者手术的必要性，鼓励子女多探视、多关心，让他们很自然地在心理上感到温暖，以增强战胜疾病的信心，争取早日康复。
3.2.1.3 指导功能锻炼 人工髋关节置换患者，术前即应教会患者进行下肢肌肉收缩锻炼，核心是提高患肢肌力，对于术后功能的康复至关重要。方法:(1)股四头肌舒缩功能锻炼，即在肢体静止不动的状态下持续收缩股四头肌5s左右，放松稍作停顿，如此反复进行。(2)上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。
3.2.1.4 术前常规准备 做好患者的术前清洁工作，如洗澡、理发等，严格备皮，防止剃破皮肤，更换干净病员服，术前1h遵医嘱给予静脉注射抗生素及保留导尿。
3.2.2 术后护理 (1)术后应去枕平卧，头偏向一侧，给予心电监护、吸氧。观察心电波形、氧饱和度。密切观察术后意识、生命体征变化及主诉，注意切口有无感染征象，如有无红、肿、热、痛及渗血情况，保持敷料清洁、干燥。保持各个引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质，并做好记录。若渗出较多，则予以及时更换敷料，若术后10～12h内持续出血量超过1000ml，应引起重视，及时报告医生处理。(2)患肢远端血液循环情况，即足背动脉是否可扪及、足部皮肤温度、趾端甲床颜色及活动情况。如末梢循环不佳则会出现肢体末端颜色苍白或青紫，肢体并发冷、感觉减退及麻木等，出现血液循环障碍时还会有肢端剧痛，出现此类情况及时向医生汇报。(3)安置合适的体位，保持患肢呈外展30°中立位，髋关节和膝关节各屈曲30°，可穿丁字鞋，足跟部予垫棉垫。加强皮肤护理，臀部垫气垫圈或水枕，保持床单清洁、干燥、平整。每2h翻身1次，翻身时，向健侧翻5°～10°，保持患肢处于外展位呈直线，将枕头放于腿下并支持背部。应向患者及家属讲清放枕头的道理，以取得患者的合作，护士要做仔细的护理工作，要时刻注意患者患肢的位置，及时发现问题并予以纠正。同时教会病人和家属正确的翻身方法。(4)遵医嘱及时、准量给予预防感染和活血、消肿药物，防止切口感染。经常巡视，观察各管道是否通畅，如输液管、吸氧管、尿管、创腔引流管等。(5)加强口腔护理，可用生理盐水或呋喃西林液清洁口腔。(6)指导并督促患者做功能锻炼，如股四头肌舒缩运动、踝关节及跖趾关节屈伸运动、按摩患肢，促进局部血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。(7)术后前3天食含盐食物，少食甜食，有利于减少便秘。同时鼓励患者多饮水，有效地预防便秘及泌尿系结石、感染。术后早期指导病人食低脂、高维生素、高铁、含水多的清淡味鲜易消化的食物;术后康复期，督促病人食高蛋白、高糖、高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜的饮食，有利于骨折修复和机体消耗的补充。食欲不佳病人可加服助消化药物，注意食物色、香、味，提高病人的食欲。(8)预防坠积性肺炎、泌尿系统感染的护理同非手术治疗。(9)预防深静脉血栓形成，深静脉血栓是人工全髋关节置换术后最常见的并发症，发生率为40%～70%。鼓励患者在床上主动活动踝关节、膝关节或予关节被动活动器锻炼，拉吊环行抬臀练习、股四头肌舒缩练习、健肢蹬床等，病情允许时早下床，进行行走练习。
3.2.3 功能锻炼 功能锻炼是老年骨折治疗中的一个重要环节，锻炼原则是早期开始，循序渐进，被动和主动结合，等长和等张相，要帮助患者充分认识适时正确的功能锻炼对保持关节的灵活性、促进全身神经和肌肉系统功能的恢复、恢复日常生活能力有着非常重要的作用。必须在医护人员的指导和帮助下进行。(1)术后6h可在床上做些简单的活动，如上肢运动、股四头肌收缩锻炼、踝关节主动屈伸及深呼吸运动等。(2)术后第3天，患者即可进行髋、膝关节的屈伸练习，髋关节内外旋练习，屈髋<45°，以后逐渐增加屈度，但避免>90°。健侧可以做直腿抬高运动、抱膝运动，以后可以根据患者的病变程度，及患者的全身情况循序渐进地开始康复练习。(3)术后1～2周禁止患侧下肢负重，术后经3周可部分负重，3个月内过渡到完全负重。期间继续加强患侧股四头肌渐进抗阻练习。总之，应指导患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加活动量、活动时间、活动范围，防止关节肿胀和疼痛，练习的强度以患者能耐受且不感到疲劳为度。行髋关节置换术1周后，帮助患者坐在床边进行髋关节功能锻炼，动作应缓慢，活动范围由小到大，活动幅度和力量逐渐加大。2～3周时允许下床后，指导患者在有陪护下正确使用助行器或拐杖行走。非手术患者8周后可逐渐在床上坐起，双腿不能交叉盘腿，3个月后逐渐使用拐杖，患肢不负重，6个月后弃拐行走[2，3]。
4 出院指导
4.1 饮食 多进高蛋白、高维生素、多钙食物，另外老年人应多吃松软易消化、高蛋白、高糖、高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜、含纤维素多的食物，促进肠蠕动、防止便秘。老年人骨质疏松，可口服维生素D和钙剂。
4.2 手术后特殊指导 (1)避免长时间站和坐。(2)避免用浴缸洗澡，改用淋浴。(3)避免术后初期长途旅行。(4)避免下蹲、弯腰，排便时用坐便器。(5)身体有其他部位感染，或需做任何大小手术(包括牙科)时，应告诉医生曾经行髋关节置换术。(6)按时服药，定期复诊。
4.3 功能锻炼 向患者和家属讲清功能锻炼的作用和骨折愈合的时间，鼓励患者把主动锻炼和被动锻炼结合起来，要循序渐进，避免操之过急。
5 讨论老年股骨颈骨折患者，大部分因为突如其来的受伤，活动受限而失去独立性，缺乏对疾病的认识，而感到焦虑不安。因此术前要给予有效的心理疏导，介绍同种病种的成功病例，使患者获得安慰，增强信心。术后应予全面细致的护理，注重每个细节，密切观察意识、生命体征、各个管道、切口敷料等，积极预防各大并发症的发生，如肺部感染、泌尿系感染、压疮、切口感染、深静脉血栓等。由于行动不方便，对功能锻炼的认识不足，因此要向患者及家属耐心讲解功能锻炼的意义和方法[4]。通过上述护理方法，本科的25例老年股骨颈骨折患者在住院期间各种并发症的发生率降低，加快了患者的康复，增进了护患关系，得到了患者的高度评价。
参考文献
1 王秀梅，高飞，刘新玲.高龄患者股骨颈骨折的护理.中国疗养医学，2009，18(7)：610-611.
2 顾沛.外科护理学.北京:科学出版社，2000:400-410.
3 郭桂芳，姚兰.外科护理学.北京:北京医科大学出版社，2000:343-345.
4 贺爱兰，张明学.骨科分册——实用专科护士丛书.长沙：湖南科学技术出版社，2004.