综合治疗膝骨性关节炎疗效观察

【关键词】 膝骨性关节炎 透明质酸钠 冲洗 功能锻炼
　　膝骨性关节炎又称退行性关节炎（简称OA），是老年人常见的一种慢性膝关节病，随着社会老龄化进度加剧，发病率有逐年上升的趋势，严重影响中老年人的生活起居和生活质量。其临床表现为膝关节疼痛、肿胀，功能障碍，膝关节X线可有不同程度的改变。它是以膝关节软骨退行性改变、以骨质增生为主的关节病变。近年来，我们采用膝关节冲洗，透明质酸纳注射，结合膝关节功能锻炼治疗膝骨性关节炎115例，取得良好疗效，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　本组共115例病人，其中男41例，女74例；年龄45-76岁，平均62.8岁；病程6月-15年。其中单侧左膝39例，右膝49例，双膝发病27例。约半数病人在外院做过各种治疗。包括封闭、超短波、椎拿按摩等。
　　1.2诊断标准
　　参照1995年美国风湿病协会修订的膝关节炎的诊断标准有关内容制订[1]，①数月前大多数时间有膝痛；②膝关节活动时有磨擦响声；③膝关节周围肿胀；④晨僵＜30分钟；⑤年龄＞40岁；⑥X线示膝关节骨端边缘骨赘形成或胫骨髁间嵴高尖。具备①、⑥或①、②、③、④或①、②、④、⑤即可诊断为膝关节骨性关节炎。
　　2 治疗方法
　　2.1基础治疗
　　所有患者均配合基础治疗。让患者保持乐观情绪，消除抑郁状态；指导患者建立合理的生活方式，调整劳动强度，指导患者掌握功能锻炼方法，包括肌力锻炼，主要是大腿肌肉训练和关节活动训练，保护受累关节；肥胖者劝其减肥。
　　2.2膝关节腔冲洗加透明质酸纳注射
　　常规膝关节穿剌入路，多见于膝外上方入路，患者仰卧位，常规膝关节皮肤消毒，拟定穿剌点局麻后，以12#或16#或针头剌入关节腔，有关节积液者首先抽出积液，然后以生理盐水反复加压冲洗关节腔，至流出液清亮，无碎屑或碎块为止，总量约1000ml-2000ml。所有病例均行冲洗，对于关节肿胀不明显者，仅冲洗一次即可，而关节肿胀明显，疼痛较剧，活动受限者，则于第一次冲洗结束一周后，视关节肿胀消退情况酌情再次冲洗。每膝最多冲洗两次。冲洗结束后，尽量排出膝关节内存留液体。沿穿剌针管向膝关节腔内注入透明质酸纳注射液（商品名：施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产）2ml，拔针后针孔消毒无菌贴固定，主动或被动伸屈膝关节10次左右，使药液均匀分散于关节表面。无冲洗时药物直接注入关节腔；透明质酸钠一周注射一次，五次为一个疗程。每次冲洗后，常规口服抗生素三天，预防感染。
　　2.3功能锻炼
　　急性期缓解后即开始配合不负重的股四头肌功能锻炼及膝关节伸屈训练。①伸膝。
坐在椅子上并将两足平放在地板上，逐渐伸直抬高并保持姿势15-20秒，放下休息再抬起，反复训练。以20次为一组，每天早晚各一组。两腿交替进行。②屈膝。俯卧，屈膝至臀部，用手握住踝部，用力向臀部上方牵拉，同时大腿做对抗运动。每次持续约10秒左右，20次为一组，每组早晚各一组，两腿交替进行。③蹬踏。仰卧。两腿髋、膝关节反复交替做屈伸运动，犹如悬空骑单车运动。每次约5分钟，早晚各一次。 　　3 治疗结果
　　3.1疗效标准 临床治愈，症状体征完全消失，关节屈伸活动范围在0-135°；显效：症状基本消失，无肿胀，活动时偶尔疼痛；行走时无疼痛，不影响生活和工作，关节屈伸活动范围在0-135°；好转：症状改善，行走、下蹲及上下楼时仍有轻度疼痛或不适，关节活动稍微受限；无效：症状、体征无改善。
　　3.2治疗结果
　　本组115例，治疗5周后，按上述疗效评定标准评定：治愈56例，显效48例，好转7例，无效4例。总有效率96.5%，优良率90.4%。随访1年，有7例优良膝转为好转，3例优良膝转为无效，3例好转膝转为无效。1年后优良率81.7%，总有效率91.3%。
　　4 讨论
　　膝关节骨性关节炎是中老年人常见病、多发病。它是由膝关节软骨退行性变引起的，以骨质增生为主的关节病变。同时累及骨、滑膜及关节周围支持结构。肥胖、慢性损伤、遗传、年龄、免疫反应异常，软骨细胞与基质合成代谢的破坏以及生物力学的改变都是导致该病发生的原因。正常关节软骨由维持功能的基质和软骨细胞组成。软骨基质由蛋白多糖和胶原组成，胶原构成“网状拱形结构”，蛋白多糖填充其间。透明质酸是一种独特的线性粘多粘，在关节内由滑膜的B细胞分泌，对滑膜关节的润滑，软骨的保护以及对滑液及软骨粘弹特性的维持均起重要作用。随着年龄的增长，膝周围肌力减退，关节韧带松驰导致膝负荷传异发生紊乱，超负荷致软骨基质的拱形网状结构遭到破坏，软骨细胞失去保护作用而受损[1]，继尔影响软骨的生物学稳定性和对生物力学的适应性。进一步加重软骨细胞自身代谢失衡，导致软骨基质软化并失去弹性，丧失强度，最终使关节疼痛及功能障碍。
　　膝关节骨性关节炎治疗包括非手术治疗和手术治疗。手术治疗包括关节清理术、截骨术及膝关节置换术。但手术的创伤及恐惧心理使很大一部分病人放弃治疗。我们采取膝并节冲洗，透明质酸钠注射结合功能锻炼治疗膝骨性关节炎。透明质酸钠的高分子量与滑膜液中透明质酸分子量接近，而凝胶溶液制剂亦与滑液相似，且具有良好的生物相容性，而无毒副作用，能在体内完全代谢。关节内注射外源性透明质酸可以直接提高关节内透明质酸的含量，改变关节腔内关节液流变状态，达到关节软骨表面覆盖、润滑、防止关节粘连挛缩，抑制软骨基质释放蛋白多糖的作用，并且能改善滑膜功能，诱发滑膜B细胞的透明质酸的合成与分泌，促进软骨修复[2]。同时，抑制炎性介质的扩散，迅速缓解关节疼痛，改善关节功能。膝关节冲洗除可以直接清理出关节腔内致炎物质和炎性介质，减轻炎症物质对关节的病理作用外，还可以通过加压，机械性扩张关节囊，舒张滑膜皱襞，松解部分粘连。为后期功能锻炼创造了条件。膝骨性关节炎的疼痛活动受限导致膝周围肌废用性萎缩，肌力下降，反过来又加重了膝关节软骨的退变，使疼痛进一步加重，如此恶性循环使患者苦不堪言。通过持续持久伸屈膝肌力锻炼及关节功能训练，较好地提高了膝周围肌群的肌力，增强了膝关节的稳定性，改善患者的下肢功能，有效控制或减少膝骨性关节炎的发展及膝关节疼痛复发的可能。我们在随访中发现有13例膝出现疗效下降，其中有10人分别为长期长距离散步或功能锻炼不持久。由此我们建议持续持久的不负重膝关节训练对疗效的巩固甚至骨性关节炎的治疗至关重要。另外对关节退变、畸形较重患者，仍然建议其采取手术治疗，配合术后的康复训练，提高独立生活能力，提高生活质量。
参 考 文 献
[1]毕五蝉，王亦璁.膝关节载荷传异紊乱所致关节炎关节软骨退变[J].中华骨科杂志，1991，（11）:303.
[2]吴海山，钱齐荣，顾其胜.关节内注射透明质酸钠预防兔骨关节炎的实验研究[J].中华骨科杂志，1996，（16）：39.