摘 要：阴虚火旺为失眠的主要病机之一。《伤寒论》中黄连阿胶汤开创了滋肾水、降心火治疗失眠的先河。又从其少阴病欲解时相，根据“天人合一”的整体观，选择恰当的时机给药，治疗阴虚火旺型失眠有效。
关键词：失眠；伤寒论； 阴虚火旺
随着失眠发病率的上升，国内外对失眠症的研究越来越多。西医认为失眠的发生与睡眠--觉醒机制障碍有关，西药治疗失眠因其副作用大，且不能解决药物依赖等问题不被众多患者接受。一种安全有效能被广泛接受的治疗方式显得尤为重要。而传统医学注重辨证论治，药物安全有效、无药物依赖，通过调整脏腑气血阴阳使其阴平阳秘，获得正常的睡眠。
一、 失眠的病因病机
失眠属中医学的“不寐”、“不得卧”、“目不的暝”的范畴。在《内经》认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入于阴所得。《素问·逆调论》记载有“胃不和则夜不安”。后世医家逐渐总结出失眠的基本病机为阴盛阳衰，阴阳失交，阳不入阴。中医对本病的病因主要包括以下四个方面[1]：①化源不足，心神失养；②阴虚火旺，阴不敛阳；③心虚胆怯，心神不宁；④痰热、实火扰动心神等。现代社会，生活节奏加快，各行各业竞争日益剧烈，生活压力增加，加之外界烟尘、噪音、化工原料等环境污染，使失眠症的发病日趋年轻化。调查研究表明[2]：阴虚火旺是目前失眠的主要病机之一。
早在我国古代文献就有诸多关于阴虚火旺型失眠的记载：《灵枢·大惑论》曰“卫气不得入于阴，常留为阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢·口问》曰“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气虚，则寐矣。”阴主静，阳主动，阳入于阴，则发生睡眠，阳出于阴，则产生觉醒。清·林佩琴《类证治裁·不寐》曰“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”
综上所述，历代医家一致认为阴虚火旺，扰乱心神，是失眠发生的重要病机之一。清《冯氏锦囊·卷十二》提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”亦可说明不寐与肾阴盛衰有关。
二、《伤寒论》中阴虚火旺型失眠的治疗
在《伤寒论》少阴篇（303条）曰“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，本条为少阴热化证的证治。伤寒中少阴包括手少阴心经和足少阴肾经。心为君主之官，主血脉，神明出焉；肾藏精，内寓真阴真阳，为先天之本，立命之基。心属火，肾属水，生理状态下，心火下温于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢。心肾相交，水火相济，维持人体正常的生命活动。而此条中病变多责之于心、肾病变，与心肾阴阳失调有关。肾阴虚于下，心火亢于上，肾水不得上济心火，则心肾不交，心肾被扰，故出现“心中烦，不得卧”之症，方用黄连阿胶汤以滋阴清火。方含黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶，其中黄连、黄芩苦寒直折心火，以除烦热；阿胶入通于肾，合鸡子黄，芍药通于心，滋润离宫之火，开创了心肾同治的先河，是交通心肾的良方。
清降心火，滋养肾水，后世称之为泻南补北法，古今医家对本方应用较为广泛，并多有发挥。例如[3]吴鞠通将本方用于少阴温病，见“真阴欲竭，壮火复炽，心中烦不得卧者。”亦有用以治疗淋证小便热，茎中痛而血少者（如陆渊雷）。现代临床应用仍以阴虚内热，心肾不交为旨要。
《伤寒论》中（291条）曰“少阴病，欲解时，从子至寅上”。天时阴阳各异，六经欲解时不同，机理各具特征，然其总体精神不外乎是天人相应，人体正气得天时相助，有利病症解除。
中医的睡眠医学理论体系是由《内经》所奠定的，而这一睡眠理论体系是建立在人体阴阳变化与天地自然阴阳变化、“天人合一”[4]基础上的。《内经》对人体阴阳变化与天地自然的阴阳变化进行论证：“平旦至日中，天之阳，阳中之阴也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”它强调天地自然的盛衰消长，致使一天有晨、午、昏、夜的节律变化，而人体亦与天地自然阴阳相呼应。也就有了平旦至日中，人体阳气最旺而阴气渐消，此时阳气行于外而阴气行于内；中午至合夜为阳气渐消阴气渐长，阳气渐向阴气运行；合夜至鸡鸣为阳气最消减而阴气最旺，阳气完全运行于阴气内，鸡鸣至平旦为阳气渐长阴气渐消，阳气欲脱离阴气向外运行。当人体处在合夜时，往往会出现思睡，此乃人体借天地自然的阴阳变化而使阳气完全行于阴气内，则出现了睡眠。
而子至寅时，即为23时到次日5时，其中尤其是子时到丑时，为阴气最旺之时。少阴热化证的“心中烦，不得卧”，则为肾阴不得敛心阳所致，欲使其阳能入阴，子至寅时是解少阴病之关键。“天人合一”人体阴气得自然界的阴气则更长，在此时，再恰当地给予滋阴清热药物，调节人体阴阳，使人体阴气得药物之助而更旺，阴更易敛阳，阳行于阴内，则寐也。
得此启发，在临床治疗阴虚火旺型失眠的病人时，嘱其在睡前1小时左右服药，且大剂量，更可让其将一日三次药量于临睡前小量频服，随后避免一切剧烈、持久的活动，作好睡前准备。待药物在体内药效浓度最高时，也便是自然界、人体阴气最旺之时，在二者的共同作用下，人体阴气最旺，阳入阴则入睡。
在病人服药期间应嘱其注意以下几点：
1、养成良好的生活方式，注重精神调摄。遵循“恬淡虚无，精神内守”之养神大法。
2、饮食上应清淡，忌食肥腻、辛辣燥烈之品。勿过服滋腻补养之品。
3、晚间服药后，可听听舒缓的音乐，忌听摇滚等节奏感强的歌曲。
4、每天加强体育锻炼。
我在临床跟师实习时，曾见诸多失眠症患者前来寻求医治，察其既往病史，医师辩证、用药均正确无误，而临床收效甚微，吾师则嘱其在睡前大剂量服药，然后准备入睡，收效甚佳。后学《伤寒论》之“少阴病欲解时，从子至寅上”，方知吾师此法源之于此。
寒假在家，有诸多父老乡亲前来咨询有关问题，其中不少人有此类情况，因家乡人喜食辛辣，尤在冬季，喜食火锅，整日围坐火炉边取暖，虑其属阴虚火旺者居多，证见心烦不寐，夜间尤甚，五心烦热，口燥咽干，舌红少津，苔薄黄，脉细数等。遵仲景少阴病热化证之治法，给予黄连阿胶汤合交泰丸加减。并嘱其临睡前服药法，屡试屡验。
结语：从仲景的少阴病欲解时相，可看出，疾病的预后和转归，预测与防治等都与时间处处相关。古人在认识宇宙万物的过程中，掌握了时间和空间的唯一性。中医拥有浓厚的传统文化底蕴，中医认识事物以时间为主，空间为辅，以时间统摄空间[5]。俗言道：“不为良相，则为良医”。在《春秋繁露·人副天数》中特别的把天和人的相似性在数字上做了比附：人有小骨节三百六十六个，天有三百六十六日；人有大骨节十二个，天有十二月；人有四肢，天有四时；人有视瞑，天有昼夜；人有刚柔，天有冬夏；人有哀乐，天有阴阳；人有计虑，天有度数；人有伦理，天有天理。中医治病将时空观与天一合一观有机的统一起来，正如《素问》所提出的春三月，夏三月，秋三月，冬三月不同三时，顺应不同季节的气候变化特点及自然界相应的征象，应有不同的养生及治疗大法，讲究“天人合一”，主客体相融。选择恰当的用药时机，使人体、自然界、药物有机的结合，共同发挥作用，不失为临床治病的重要突破。
参考文献
[1] 孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社.2005.第二版
[2] 梅国强.伤寒讲义[M].北京：人民卫生出版社，2006.第一版
[3] 王 娣.滋阴泻火治疗顽固性失眠的理论研究和临床观察[J].山东中医药大学硕士论文.2006，6
[4] 周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2007.第二版
[5]董洞之.从伤寒论六经欲解时相看中医与时间关系[J]。辽宁中医杂志. 2007，5