【摘要】 目的 探讨氯丙米嗪及氯丙米嗪合并西酞普兰治疗强迫症的疗效和不良反应。方法 将34例强迫症患者随机分为2组，分别给予氯丙咪嗪及氯丙咪嗪合并西酞普兰治疗，采用Yale-Brown强迫量表(Y-BOCS)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑量表(HAMA)及临床4级标准评定疗效，用副反应量表(TESS)评定副反应。结果 治疗结束时，两组Y-BOCS、HAMD、HAMA的评分均显著下降，而合并组更明显。两组副反应无明显差异。结论 氯丙咪嗪合并西酞普兰治疗强迫症可以提高疗效，值得临床推广。
【关键词】 氯丙咪嗪;西酞普兰;强迫症
Abstract Objective To discuss the curative effect and side-effect of the treatment with clomipramine and the combined treatment with clomipramine and citalopram for obsessive-compulsive disorder.Methods 34 cases with obsessive-compulsive disorder were randomly pided into 2 groups and were respectively treated with clomipraine only and with clomipraine plus citalopram; Y-BOCS，HAMD and HAMA were applied in evaluating the curative effect while TESS was adopted to evaluate the side-effect.Result After treatment the scores of Y-BOCS，HAMD and HAMA in both groups decreased greatly while those of the combined group decreased more significantly; there was no obvious difference of side-effect between the 2 groups.Conclusions The combined treatment with clomipramine and citalopram is effective for obsessive-compulsive disorder and it is worthy of wide clinical application
KEYWORDS clomipramine citalopram obsessive-compulsive disorder
强迫症是一种慢性的、较为常见的精神障碍，其终生患病率约为2.5%，给患者及家属带来极大的痛苦。氯丙咪嗪和选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)能有效地治疗强迫症，但仍有30%～40%的强迫症患者对SSRIs及TCAs疗效差，其原因是多方面的，如诊断错误、治疗时间不够、治疗剂量不足、依顺性差等。因西酞普兰对肝细跑色素P4so酶的影响在SSRIs中最小，几乎没有配伍禁忌，安全性较好，故我们试用西酞普兰合并氯丙咪嗪治疗强迫症，现报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象 所有病例均为我院门诊及住院患者，符合CCMD-3强迫症的诊断标准;Yale-Brown强度量表(Y-BOCS)&>20分，病程2年;接受至少6个月足量的单一TCAs(氯丙咪嗪等)或5-HT再摄取剂(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等)的治疗，无效或效果不好;无脑器质性及严重躯体疾病;共34例，随机分为2组，氯丙咪嗪单用组17例，男性8例，女性9例;平均年龄(30.4±6.5)岁;总疗程2～10年，平均(5.2±3.6)年。西酞普兰合并氯丙咪嗪组17例，男性7例，女性10例，平均年龄(29.8±6.2)岁;总疗程2～11年，平均(5.4±3.4)年。以上各项两组间差异均无显著性(P均&>0.05)。
1.2 方法 所有入组病人使用非本研究药物者在1周内逐渐停用原药物，经1周的清洗期后纳入实验。两组氯丙咪嗪的起始剂量均为75mg/d，2周内加至300mg/d;西酞普兰起始剂量为20mg/d，2周内加至40～60mg/d。所有病人连续治疗12周。失眠者加用苯二氮卓类药物，不合并其它抗精神病药物。
治疗前及治疗后每2周评定一次Y-BOCS、HAMA、HAMD，治疗后每2周评定1次副反应量表(TESS)，由经过培训的2名临床医师进行(两者间一致性检查Kappa=0.88)。所有入组病人分别于治疗前及治疗后4、8、12周检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图各一次。
1.3 疗效评定 以治疗前和治疗后Y-BOCS的减分率评定临床疗效(≥50%为痊愈、≥35%为显效、≥20%为有效、&<20%为无效)。
1.4 统计方法 数据采用χ2和t检验。
2 结 果
2.1 临床疗效比较 治疗12周后，合并组痊愈6例，显效5例，有效4例，无效2例;单用组痊愈5例，显效3例，有效4例，无效5例，两组显效率分别为62.9%和46.2%。有效率分别为85.2%和69.2%，以合并组疗效显著较好，两组疗效差异均无显著性(P均&>0.05)。
2.2 量表评定结果 单用组和合并组治疗前后量表分值比较见表1。两组间各时点的Y-BOCS、HAMA、HAMD评分比较差异无统计学意义(P均&>0.05)，但治疗前后自身比较差异非常显著(P均&<0.01)，说明两组均有效，且疗效相似。表1 治疗前后Y-BOCS、HAMA、HAMD评分比较注： 组内比较﹡P&<0.01;组间比较△P&>0.05
Y-BOCS总分，合并组在治疗2周后，比治疗前有显著下降( P&<0.01)，单用组在治疗4周后才显著下降 (P&<0.01)，表明合并组显效时间早于单用组。合并组在治疗后2、4、8、12周末减分率均显著高于对照组。合并组在治疗各时段减分率均高于单用组(P&<0.01)，说明西酞普兰合并氯丙咪嗪联合治疗强迫症，疗效早于且好于单用氯丙咪嗪治疗。见表2。表2 两组治疗前后Y-BOCS评分及减分率比较
两组副反应情况，据TESS分析，合并组出现不良反应11例(64.71%)，单用组不良反应10例(58.82%)，两组之间副反应发生率比较无显著性差异(P&>0.05)。两组不良反应的出现均为口干、便秘、恶心、心慌等，组间比较差异无显著性(P&>0.05)，详见表3。两组血常规、尿常规、肝肾功能、心电图检查均无异常。表3 两组治疗后TESS发生情况比较
3 讨 论
强迫症的发生机理可能与脑内5-HT功能低下有关[6]，氯丙咪嗪、西太普兰、氟西汀等对强迫症的治疗均有效[7]，但单一用一种药物治疗强迫症的有效率只有50%～60%[8]。对于强迫症的治疗目前倾向于在应用SSRIs的基础上合并氯丙咪嗪[9]，或加小剂量的抗精神病药物[10、11]。
本研究结果显示，氯丙咪嗪合并西酞普兰治疗强迫症总有效率及显效时间优于单用氯丙咪嗪，但在统计学上未能有显著差异，临床观察优于单用，起到增快、增效作用，与国外一些研究相一致[9～11]。Marazziti等[12]报道单用西酞普兰治疗18例强迫症患者，治疗16周后Y-BOCS平均减分率为49%，与其它SSRIs药物相比起效快。Pallanti等[13]应用西酞普兰静滴(最大量80mg/d)治疗39例难治性强迫症，治疗期为3周，结果23例(59%)病人的Y-BOCS减分率均≥25%。在此之前，Pallanti等用西酞普兰合并氯丙咪嗪治疗9例难治性强迫症，所有病人的Y-BOCS减分率均≥35%。我们的实验结果与此基本相符，有差异可能与入选病人的入组条件不同造成。
由于西太普兰对肝P450酶的抑制作用较其它的SSRIs药物弱，与氯丙咪嗪合用不会明显升高氯丙咪嗪的血清浓度[14，15]。两者合用增效的机制需要进一步研究。因本研究的样本数较少，采用开放式研究，难免存在一定的偏倚，故尚需进行大样本的双盲对照研究。
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