作者：蒲海波 王清 修鹏、王高举 王松
【关键词】 胸腰椎;爆裂性骨折;治疗进展。
胸腰椎爆裂性骨折多由组合暴力所致，损伤较重，表现复杂，随着CT，MRI的出现和人们对受伤机制和形态学表现的深入认识，治疗方式得到不断改进。目前国内外胸腰椎爆裂性骨折治疗方式的选择尚无统一标准，本文通过国内外文献回顾性分析对胸腰椎爆裂性骨折的治疗进展进行综述。
1 分 类
脊柱骨折是常见外伤之一，胸腰椎骨折约占90%，其中10%～20%为爆裂性骨折。胸腰段一般指T11～L2，位于胸椎前凸移行为腰椎后凸的转折点，当受到轴向负荷时，椎体向四周爆裂开来，后凸畸形及突入椎管的骨折块和椎间盘组织，后方椎板塌陷等附件骨折共同作用于脊髓及神经根，使其受到瞬时牵拉和压迫，造成瞬时损伤，后期的压迫妨碍脊髓功能的恢复。Holdsworth[1]于 1963年提出了双柱概念，以前纵韧带、椎体及其椎间盘、后纵韧带为前柱，椎后复合结构为后柱。Denis[2]在双柱概念的基础上提出了三柱概念，将脊柱分为前、中、后三柱，即前纵韧带与椎体和椎间盘的前半组成前柱椎体：后半椎体和椎间盘、后纵韧带组成中柱椎体;后柱由椎弓、关节突、棘间韧带和棘上韧带组成后柱。Denis在三柱概念的基础上提出将胸腰椎骨折分为4大类： A 类：压缩性骨折： B类：爆裂性骨折; C类：安全带型骨折; D类：骨折脱位。其中爆裂性骨折分为五个亚型。A型：上下终板均受累，常发生于下腰椎，约占24%;B型：仅有上终板受累，常发生于胸腰结合部，约占49%;C型：仅有下终板受累，很少见，约占7%;D型：中柱发生爆裂性骨折，同时合并旋转损伤，导致侧方半脱位或倾斜，约占15%;E型：中柱发生爆裂性骨折，前柱受到不对称性压缩，约占5%。AO学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl[3]等将胸腰椎骨折分为3大类9组27型，多达55种：A类：椎体压缩类：包括挤压性骨折、劈裂骨折、爆裂性骨折;B类：牵张性双柱骨折：包括以韧带为主的后柱损伤、骨性为主的后主损伤、由前经椎间盘的损伤 ;C类：旋转型双柱损伤：包括 A类骨折伴旋转、B类骨折伴旋转、旋转—剪切损伤。Gertzbein等[4]代表美国骨科权威性机构提出的分类为3类9型，即：A类：压缩类，包括挤压型(楔形)、劈裂型(冠状)、爆裂型(完全爆裂)：B类：牵张类，包括后方软组织型(半脱位)、后方椎弓型(Chance骨折)、前方椎间盘型(伸展滑脱);③C类：多方向移位类，包括前后型(脱位)、侧方型(侧向剪切)、旋转型(旋转脱位)。
2 胸腰椎爆裂性骨折治疗方式的选择
胸腰椎爆裂性骨折非手术治疗与手术治疗的选择目前还没有统一的标准，其主要根据损伤的严重程度，包括椎管压迫情况、后凸畸形、以及神经损伤情况。手术治疗的目的是：(1)恢复脊柱的正常序列及椎管的容积;(2)解除脊髓及神经根的压迫;(3)重建脊柱的稳定性。脊柱的稳定性是决定治疗方式的重要因素。Holdsworth[5]认为爆裂性骨折造成前柱和中柱损伤而后柱往往是完整的，属于稳定性骨折。Denis认为中柱损伤与否是判断稳定性的重要指标，所有的胸腰椎爆裂性骨折均有中柱损伤，属于不稳定性骨折。Cantor等[6]认为后凸畸形小于30°，椎体高度丢失&<50%，无神经组织损伤属于稳定性骨折。张光铂认为：应根据胸腰椎骨折分类判定脊柱稳定性及根据影像学检查明确脊髓有无受压及压迫部位以判定治疗方案：轻度的压缩及爆裂骨折应保守治疗而对伴有脊髓损伤的不稳定性骨折则行手术减压及内固定。Dai等研究表明：胸腰椎骨折患者术后神经恢复的情况与术前的椎管狭窄率有密切关系，保守治疗的患者有明显的椎管重塑现象发生，非手术治疗对于无神经损伤或神经轻度损伤的胸腰椎骨折是一种可行的方法。Denis[7]对29列胸腰椎爆裂性骨折患者采取保守治疗，有6列患者出现瘫痪加重，他认为保守治疗有加重瘫痪的危险，即使无神经症状的胸腰椎骨折亦应进行手术治疗以减少非手术治疗所致的迟发型神经损伤、慢性疼痛及后凸畸形。然而多数学者发现，对无神经受损的患者进行保守治疗，很少或不会出现瘫痪症状。后侧韧带复合体损伤与否应该作为决定治疗方式的一个重要因素。Tezer等[8]认为只有神经组织和后侧韧带复合体未受损伤才能考虑保守治疗。陈建文[9]等认为：椎体高度丢失&<30%、椎管受侵&<1/3、无合并神经损伤及后凸畸形&<10°时，脊柱的稳定性破坏不明显，保守治疗即可取得很好的疗效，不应常规手术。Willen et al[10]认为椎体前柱压缩&>50%，后凸畸形&>20°，在CT片上有超过50%的椎管占位者应手术治疗。杜全印、赵建华等认为：如果没有神经症状，椎管压迫低于40%～50%，可考虑非手术治疗。如果椎管压迫超过40%～50%，后凸畸形超过25°，尤其有神经症状的患者，应考虑手术治疗。Vaccaro[11]等制定的胸腰椎损伤严重程度评分系统(thoracolumbar injury severity score，TLISS)可以较为精确评估胸腰椎损伤的稳定性，有利于指导治疗。该评分系统是基于脊柱损伤机制、后部韧带复合体(posterior ligamentous complex，PLC)的完整性及神经功能状态3个方面来评估，较为客观，其有效性和可重复性得到了验证[12]。具体标准是：(1)损伤机制：a压缩性骨折：简单压缩骨折1分;侧位成角&>15°1分;爆裂骨折1分。b水平损伤或旋转损伤3分。c分离损伤4分。 (2) PLC(可因张力、旋转或平移损伤破裂)：a完整者0分;b可疑或不确定2分;c损伤3分。(3)神经功能状态：神经根受累2分;脊髓、脊髓圆锥不全损伤3分;脊髓、脊髓圆锥完全损伤2分;马尾受累3分。各项分值相加即为TLISS总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。
3 胸腰椎爆裂性骨折的具体手术方式
3.1 后路手术
胸腰椎爆裂性骨折后路手术经历了由单纯后柱固定到三柱固定，由长节段固定多节段融合到短节段固定局部融合。胸腰椎后路长节段固定技术经历了Harrington双撑开棒技术，Luque棒固定及Galveston技术等。经椎弓根胸腰椎短节段固定技术经历了Dick椎弓根钉-棒系统，RF椎弓根钉-棒系统，AF椎弓根钉-棒系统，SF椎弓根钉-棒系统，CD椎弓根钉-棒系统，TSRH技术，Tenor内固定器，Steffee椎弓根钉-棒系统等。目前，应用最广泛的是经椎弓根螺钉固定技术，它实行三柱固定，同时具有压缩、撑开、旋转等作用。经椎弓根螺钉固定技术大大提高了固定强度，使一些胸腰椎爆裂性骨折行后路单节段固定成为可能。传统后路手术的优点:(1)手术创伤小，出血少，手术时间短，操作容易;(2)对手术室的条件及手术者的要求低，对腹腔脏器的干扰小;(3)与前路内固定只行前中柱固定相比，后路内固定实行三柱固定，对于后柱损伤严重的胸腰椎爆裂骨折更适用;(4)对于脊髓及神经的损伤主要来自椎管的后方，如椎板塌陷等后路手术处理更容易;传统后路手术的缺点:(1)后路撑开复位后，伤椎椎体内骨小梁和髓核等结构并未完全复位，存在“空壳椎体”现象，无法进行有效的前中柱重建，常常造成椎体高度丢失与内固定器械失败[13];(2)后外侧植骨融合不确切[14];(3)对于骨折超过2周的病例，后路手术复位困难。
胸腰椎爆裂骨折传统后路手术方式是行后路撑开复位椎弓根螺钉内固定术，如果间接复位效果不佳者，应行后外侧入路探查椎管内后移骨块的复位情况，必要时用特殊器具将骨块推向前方。但传统术式是跨椎体关节间接复位及固定，所以存在手术后发生后凸畸形及内固定失败率高的问题[15]。王广积[15]等对32例胸腰椎爆裂性骨折患者应用伤椎及上下邻近椎体椎弓根螺钉固定治疗，结果32例患者术后cobb's角纠正良好，椎体高度无明显丢失，无断钉，断棒等。他们认为经伤椎椎弓根放置螺钉，对骨折后凸畸形矫正，水平移位控制较好，可以改善固定器力学强度，分散应力分布。但并不是所有的胸腰椎爆裂性骨折均适用椎弓根钉结合伤椎固定，他们认为椎体压缩超过3/4，矢状位cobb's角大于42°及CT证实伤椎的双侧椎弓根均有骨折的病例不适用该方法。由于后路撑开复位后，伤椎内的骨小梁及脊髓结构并未完全复位，存在“空壳椎体”现象，无法进行有效的前中柱稳定性重建，常常造成椎体高度丢失与内固定器械失效，邓仲元等[16]采取经伤椎椎弓根椎体内植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，他们认为经伤椎植骨内固定有以下优点：(1)可填补塌陷椎体内的骨缺损，维持已经复位的伤椎椎体高度;(2)可以防止椎间盘再次陷入椎体，即重建了伤椎的前中柱结构;(3)不会造成二次医源性损伤。有研究表明不同的植骨方式对椎体高度恢复无显著差异性，伤椎椎体高度的恢复与临床症状的缓解及功能恢复的相关性尚有待进一步研究。近年来，一些学者尝试经后路270°或360°椎管减压，重建前中柱，三柱固定。徐华辛等[13]采用经后路小切口270°减压重建治疗严重胸腰椎三柱损伤患者14例，通过单侧关节突和椎弓根切除，最终完成近3/4周径减压，经侧后方植入椎间融合器进行前中柱重建。杨海云等[14]实行经后路椎体部分切除钛网植入联合椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折8例结果疗效满意，他们认为这种经后路三柱固定技术具有前后路联合如路的所有有点，提供了三柱固定，360°融合的效果，能对脊髓前后方同时减压，有利于撕裂硬膜的修补，同时消除了前路带来的所有并发症。此技术还保留了前纵韧带和部分椎体，能够限制腰椎过度后伸以及限制钛网向后脱位，对维持脊柱稳定性更加理想。经后路270°减压椎间融合器或钛网植骨支撑联合钉棒系统内固定技术是学者们为了解决前路手术和传统后路手术的缺点而进行的探索，次种技术还不成熟，术中出血多，手术时间长。T11，T12，L1对应脊髓及圆锥，术中对其进行牵拉可造成再损伤，椎间融合器或钛网植入及调整时极容易伤及脊髓及神经根，术中需要对其进行特别保护。
3.2 前路手术
胸腰椎爆裂骨折前路手术的探索开始于上世纪七十年代，随着CT及MRI的出现，人们对胸腰椎爆裂骨折的发生机制及影像学表现有了更深入的认识，脊髓及神经根的打击和压迫主要来自椎管的前方，从而促进了前路手术的研究和发展，胸腰椎前路内固定技术包括钉板系统和钉棒系统。钉板系统有Z-Plate内固定技术，University钉板系统等;钉棒系统有Kaneda内固定系统，Ventro-Fix钉棒系统等。田明祥等对16例胸腰椎爆裂性骨折行前路手术，术后伤椎体前缘高平均恢复91.38%，矢状面位移恢复率4.13%，后突角平均恢复至5°。神经功能评定，术前A级的3例至术后6月，分别为A、B、B级。6例B级患者，2例恢复至C级，3例恢复至D级，1例恢复至E级。几乎所有患者下肢及鞍区感觉均有所改善。代燎原等[17]对30例胸腰椎爆裂性骨折进行前方减压、椎体间植骨、钢板内固定的患者进行最短为2年的随访。结果：术后3个月CT或MRI显示椎管内压迫去除，植骨愈合良好，无植骨块塌陷及高度丢失现象，随访期内无植骨不愈合或钢板螺钉断裂现象。神经功能按Frankel分级标准评定，分别有l～2级的恢复。前路手术已比较成熟并在进一步的发展之中。前路手术有以下优点：(1)在直视下对来自前方压迫的骨块进行最直接，最彻底的减压，不易伤及脊髓和神经根;(2)椎体承受75%～80%的载荷，后部结构承受20%～25%的载荷，前中柱主要起支持带作用，后柱主要起张力带作用，前中柱植骨(自体髂骨，钛网或人工骨)支撑融合率高;(3)远期随访并发症低于后路短节段内固定，特别是矫正度丢失及内固定失败率较后路内固定低[26];(4)前路手术可以保留尚未破坏的后柱结构，最大限度地保持了脊柱的完整性和稳定性;(5)与后路手术器械相比，前路手术能够提供坚强的稳定性;(6)对于大于两周的胸腰椎爆裂性骨折宜选择前路手术。前路手术的缺点：(1)手术时间长，创伤大，出血多，对手术室的条件及手术者的技术要求高;(2)对畸形的矫正度不足;(3)后柱有严重损伤时，需再从后路进行处理。
目前，胸腰椎前路固定主要有钉板系统和钉棒系统，其生物力学相关报道较少，郑阳民等还未发表的《前路钉板与钉棒系统固定治疗胸腰椎骨折的生物力学比较》认为在轴向压缩，左右旋转，以及前屈、后伸载荷下，钉棒系统的稳定性优于钉板系统。在左右侧屈方面，钉棒/钉板系统载荷—角度变化无统计学意义。前路手术有单节段固定及多节段固定，对于Denis A型骨折，上下终板均受累，多伴有上下椎间盘的损伤，应行双节段固定，Denis B型骨折，仅累及上终板，椎体下1/2及下位椎间盘常常未受累，应行单节段固定，若椎体下1/2损伤较多或下位椎间盘破坏者，建议行双节段固定。
3.3 手术方式的选择
手术方式的的选择一直以来都存在争议，前路手术和后路手术各有其优缺点。秦入结[18]等认为后路手术的适应症：(1)全瘫者;(2)多节段尤其跳跃式骨折者;(3)椎体骨折伴有椎板塌陷者;(4)骨折合并关节突交锁或脱位者;(5)椎体前缘高度压缩&<60%，椎管占位T12以上&<30%，L1&<40%，L2&<50%者;(6)受伤时间在2周以内的新鲜骨折。对于2周以上的胸腰椎骨折，后路椎体成形的作用甚微。前路手术的适应症：(1)脊髓及神经不完全损伤且存在明显的椎管前方局部压迫，T12以上椎管占位&>35%，L1&>45%，L2&>55%;(2)椎管内有翻转骨块，上下终板均严重受损以及前后高度同时严重丢失者;(3)受伤时间&>2周;(4)延误治疗的陈旧性骨折，后路治疗失败或残留椎管前方压迫者。前后联合入路可以发挥前路与后路手术各自的优势，完成减压、复位与固定，但这种手术的优越性需要进一步临床研究来证实。Danisa et al等认为前后路联合手术术中出血多，手术时间长，在术后神经功能恢复，后凸畸形矫正，融合率，疼痛缓解等方面较单纯前路手术或后路手术并没有明显的优势。张振武等[19]认为前后路联合入路的手术适应症：1，胸腰段及腰椎严重爆裂性骨折合并完全性截瘫或不完全性截瘫，椎管骨块占位&>50%;椎体前中柱压缩&>50%;2，椎管内存在大块翻转和/或孤立骨块，不能经后路手术处理者;4，胸腰段陈旧性骨折后凸畸形(Cobb角&>25°)。符合以上其中一条者，无手术禁忌症，可实施一期前后路联合手术。张振武等[20]提出的改良McCormack脊柱载荷分享评分法用后凸畸形程度，椎体压缩程度及椎管内骨块占位程度来评估手术方式的选择，具体标准是：(1)后凸畸形：后凸角&<15°1分;后凸角15°～25°2分;后凸角&>25°3分。(2)椎体压缩程度(侧位X线片)：椎体压缩&<30%1分;椎体压缩30%～60%2分;椎体压缩&>60%3分。(3)椎管内骨块占位(CT平扫)：骨块占位&<30%1分;椎体压缩30%～50%2分;椎体压缩&>50%3分。三项分值相加即为改良评分，分值4～6分行后路手术，≥7分行前路重建。
近年来经后路270°或360°减压重建术治疗严重胸腰椎爆裂性骨折不断的发展，其具有前路手术和传统后路术的优势，是传统后路手术的进一步发展。其手术适用于严重胸腰椎三柱损伤的爆裂性骨折，即前中柱损伤严重，载荷分享平分大于7分，同时伴有后柱损伤，包括椎板内陷性骨折，后部韧带复合体损伤或椎弓根骨折等。
手术方式的具体选择不但要根据骨折的形态，神经状态，韧带损伤程度，还要考虑患者的经济情况和身体状况，如果患者合并严重的基础疾病，前路手术创伤大，时间长，出血多，应考虑较为创伤小，对腹腔脏器影响小，操作相对简单的后路手术;而手术者的操作技术也是一个限制因素，应根据自己相对熟练程度进行相应的选择，以减少并发症的发生。目前手术方式的选择还没有统一的标准，还需要大量的基础和临床研究来进一步阐明。
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