【摘要】 为探讨应用外固定架治疗胫腓骨开放性骨折的临床疗效，对应用外固定架治疗开放性胫腓骨骨折36例进行回顾性分析。结果，随访5～18个月，其中4～6个月骨性愈合31例，3例因伤口局灶感染5～8个月愈合，1例因皮缘坏死骨外露，二期行皮瓣转移治愈，1例因骨折不愈合13个月后改为带锁髓内钉固定5个月后愈合。其中3例一期行皮瓣转移治愈，无感染。应用骨外固定架治疗胫腓骨开放骨折治疗效果满意，减少了该类骨折并发症的发生。
【关键词】 胫腓骨 开放骨折 外固定架治疗
高能量创伤致开放性胫腓骨骨折在临床工作中较为常见，由于小腿的解剖特点，此种创伤常合并有较严重的软组织损伤，且胫骨骨折因皮缘坏死而骨外露、感染及骨折延迟愈合和不愈合等并发症的发生率较高，临床治疗较为棘手［1］。我院自2002年3月—2007年3月采用一期清创外固定架固定结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折36例，取得满意的临床疗效，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男28例，女8例，年龄18～68岁，致伤原因：交通事故伤25例，高处坠落伤6例，绞压伤5例；骨折部位：中上段骨折13例，中下段骨折17例，下段骨折6例；开放性骨折根据Anderson-Custilo分类［2］：1度16例，2度15例，3度5例。受伤至手术时间：8h以内27例，8～24h 9例。
1.2 治疗方法
1.2.1 根据骨折的X线片类型选择合适的外固定架备用。术前30min静滴抗生素。对腓骨下段骨折影响踝关节稳定性者给予重建钢板或1/3管型钢板固定。在麻醉下尽可能将伤口彻底清创，清除坏死失活组织，保护剩余组织的血运。对伤口内较大的游离碎骨块清洗消毒后放回原位，可以应用拉力螺钉或克氏针固定于主骨折端，再行骨折对位。骨折固定采用小切口，尽可能少剥离或不剥离骨膜。在胫骨骨折两端用直径4.5cm钻头按外固定架针距各钻两个针孔后分别拧入相应配套固定针4枚，安装外固定架锁紧固定架各关节，透视观察骨折的位线情况，并活动患肢，观察骨折固定的稳定性，根据断端的稳定情况，可在断端两侧适当加1～2枚固定针以增加骨折固定的稳定性。骨折固定后根据伤口的不同情况采用不同方式闭合创面，皮损不大皮肤张力不高者可直接缝闭伤口，皮损较大需彻底清创减张缝合伤口或部分胫前肌移位覆盖创面并延期植皮闭合创面，软组织损伤严重者可行皮瓣转移来覆盖创面。创面缝合均放置引流，再次检查并锁紧外固定架各关节。
1.2.2 术后1～2d即可在床上活动患肢各关节，同时摄X线片以了解骨折对位对线情况，此时仍可适当调整骨折位线情况，直到满意。拆线后可拄拐在患肢不负重的情况下行功能锻炼。定期摄片复查以了解骨折愈合情况，并及时调整外固定架，以促进骨折愈合。当骨折骨性愈合后可弃拐负重行走。如无疼痛，可拆除外固定架正常行走，应注意避免外伤，防止再骨折的发生。
2 结果
随访5～18个月，骨折复位满意，固定稳定牢靠，无1例发生成角及旋转移位。4～6个月骨性愈合31例，3例因伤口局灶感染7～8个月后愈合，1例因皮缘坏死骨外露，二期转移皮瓣手术治疗治愈。1例因骨折不愈合，13个月后改行胫骨髓内钉固定5个月后骨折愈合。膝踝关节活动度经主被动功能锻炼均恢复满意。
3 讨论
3.1 早期清创及创面处理 早期彻底清创是开放性骨折预防感染的根本措施，是开放性胫腓骨骨折治疗成功的基础。清创是在硬膜外麻醉下进行，对损伤较少污染不重的创面，伤口内可单独用0.1％新洁尔灭反复冲洗；对软组织广泛撕裂伤，骨折暴露在外的伤口，伤口内外沾满泥沙等异物的严重伤口，清洗先外后内，伤口外皮肤多次用肥皂及清水刷洗，刷洗时保护好创口，使创口外污物异物不进入创口内，对于创口内采用脉冲泵冲洗，冲洗力强，特别是深层积存大量异物时，只有用大量盐水冲洗才能将其除尽，并清除污染挫伤的组织，然后用高效碘伏液浸泡灌洗伤口，清创冲洗越彻底，伤口的感染率也越低。骨折暴露于皮外，不仅血循环受影响而且易于感染，严重影响骨折的愈合，清创后应争取一期闭合创面。本组均按此方法施行请创，其中只有3例因伤口局灶性感染，经换药处理7～8个月愈合，无1例发展为骨髓炎。缝合伤口时皮肤张力大，可考虑做减张切口，以改善血运利于愈合。有时单用一个平行减张切口还不能解决缝合的困难，可采取两侧各做一个平行减张切口，再植皮覆盖减张后的创面。创面皮肤缺损过多不能缝合，可行临近皮瓣转移或筋膜蒂皮瓣或用肌瓣覆盖骨、血管、肌腱等重要组织，本组1病例清创后因缝合张力过大，发生皮缘坏死骨外露，二期行皮瓣转移治愈。骨折合并大面积皮肤剥脱伤采用保留真皮下血管网全皮原位缝合。这是一种带蒂超薄形皮瓣，由于保留了受损皮肤的蒂部及真皮下血管网，使皮瓣保存了血供，植皮后皮瓣能从受区获得足够的血供，植皮的成活率高。本组病例中有6例患者采用此方法处置，6例发生局部皮肤坏死，但未发生骨外露，经短期换药治愈。所有伤口内均置引流管(用一次性输液器管)，行持续负压吸引，降低张力，有利于创口愈合，预防术后感染的发生。
3.2 骨折固定 腓骨复位内固定后恢复肢体长度和力线并增加了胫骨有限内固定后的稳定。闭合伤口后行外固定架固定减少了皮肤张力及骨暴露时间，减少了皮缘坏死及伤口感染率。外固定支架上下两端固定针距离宽固定骨折范围大，可避开骨折处固定两折端，它通过远近断端各两针与支架共同形成力臂的作用，将骨折远近端连成一个整体，使骨折端得到较好的固定制动。外固定架有万向轮及延长杆装置，具有使骨折复位、固定的功能，并可根据治疗要求而随时调控，适当轴向加压，使骨折面接触紧密，摩擦力加大，在局部形成足够的稳定性，促进骨痂生长。本组病例在术后治疗过程中，根据不同时期骨折的愈合情况，经过对外固定架紧松以及轴向加压的干预，促进了骨折的愈合。应用外固定架固定系弹性固定，应力遮挡小，可避免钢板固定的应力遮挡效应，在骨折断端产生间断性应力刺激，减少了应力遮挡过久导致的骨质疏松和骨质强度减弱，使骨折更易愈合［3］。应用外固定架治疗能够使患者在伤后及早恢复骨性结构，解决软组织损伤较重，污染严重不宜行内固定的难题。骨折固定后为软组织修复提供了空间和时间，为后续骨折治疗创造了条件。本组中1例因软组织损伤严重，行外固定架治疗骨折不愈合，13个月后改行髓内钉固定5个月后骨折愈合，未发生骨髓炎等严重并发症。采用外固定架治疗术后能够早期在床上进行患肢关节的功能锻炼，避免了因石膏固定或骨牵引时间长而引起的关节僵硬。早期下床活动可避免下肢静脉炎及血栓的形成和肢体肌肉废用性萎缩等并发症。
参考文献
［1］ 曾凡伟，廖光禄，刘海波.胫腓骨开放骨折的治疗对策及并发症的防治［J］.实用骨科杂志， 2002，10(6)：502-503.
［2］ Custilo RB，Merkow RL，Templemar D.Current concepts eview：the management of open fracture［J］.J Bone Joint Surg Am，1990，72(2)：229-230.
［3］ 张景贵，王建民.单臂外固定器结合肌皮瓣转移治疗严重胫腓骨开放骨折［J］.实用骨科杂志，2004，10(1)：25-26.