作者：王玮玲， 马雅玲， 詹冬梅， 向伟， 李娜， 梅惠香
【摘要】 目的 探讨高度近视准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)术中应用丝裂霉素C(MMC)抑制术后角膜上皮下雾状混浊(Haze)的疗效。方法 218例436眼行LASEK术的高度近视患者随机分为两组：MMC组112例224眼及对照组106例212眼。MMC组在激光切削完毕后用浸有0.02%MMC的棉片覆于角膜切削区40～60s；对照组采用常规LASEK手术。术后早期观察眼部刺激症状及角膜上皮愈合情况；1、3、6、12个月复查视力、屈光度、角膜Haze及角膜地形图。结果 两组上皮愈合时间差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1、3、12个月，两组Haze分级≥0.5级以上发生率比较，MMC组明显低于对照组(P＜0.01)，未出现2级及2级以上的Haze；术后1年两组达最佳矫正视力者差异无统计学意义(P＞0.05)，但MMC组中高于及低于最佳矫正视力1行的眼数与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)；MMC组术后1个月与1年的角膜曲率差异无统计学意义，而对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 LASEK术中应用低浓度MMC能有效抑制高度近视LASEK术后角膜Haze的产生，防止屈光状态回退，有助于视力的提高。
【关键词】 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术；丝裂霉素C；角膜雾状混浊；高度近视
准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Laser subepithelial keratomileusis，LASEK)是近年来广泛应用于准分子激光屈光手术的方法，主要适用于屈光度较高而角膜相对较薄的中高度近视。LASEK是一种保留了角膜上皮的准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)，但术后角膜上皮下雾状混浊(Haze)仍是无法克服的并发症。随着预矫屈光度的增加，Haze的发生率也增加，这一并发症影响了LASEK的手术效果，如何预防LASEK术后Haze的发生，仍是屈光手术医生研究的焦点。我院将丝裂霉素C(MMC)一次性应用于高度近视LASEK术中以预防术后Haze的产生，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择我院2002年7月—2007年9月行LASEK手术的高度近视患者218例(436眼)，随机分为MMC组和对照组。MMC组112例(224眼)，年龄20～45岁，术前等效球镜-6.00D～-14.25D，平均(-8.21±2.33)D，散光度(-1.36±0.58)D。等效球镜-6.00～-8.00D者66例(132眼)，等效球镜≥-8.00D者46例(92眼)。对照组106例(212眼)，年龄21～42岁，术前等效球镜-6.25D～-14.00D，平均(-7.98±1.97)D，散光度(-1.52±0.56)D。等效球镜-6.00～-8.00D者62例(124眼)，等效球镜≥-8.00D者44例(88眼)。
两组患者术前平均矫正视力均0.8～1.0，平均(1.03±0.12)。术前检查：裸眼及矫正视力、检影和电脑验光、眼前节、眼底、眼压、角膜超声测厚、角膜地形图检查等。配戴角膜接触镜者术前摘镜时间＞2周，除外圆锥角膜及眼部疾患。两组患者的年龄和屈光状态具有可比性。
1.2 仪器及方法
1.2.1 仪器 采用美国科以人公司的“鹰式酷眼”(Allegretto)准分子激光系统及苏州“六六”视觉医疗器械公司制造的专用LASEK器械；MMC为浙江海正药业股份有限公司生产。
1.2.2 LASEK手术方法 4%倍诺喜结膜囊表面麻醉3次，上皮环锯以入射瞳孔中心为圆心紧贴于角膜表面，将20%酒精滴于环内，25～35s，用吸水海绵吸出酒精后，BSS液100mL充分冲洗眼表，用上皮铲做上方带蒂的角膜上皮瓣，直径8.0mm。蒂部翻卷堆积于12点处，在基质面上，按拟矫正度数行激光切削。切削完毕后，MMC组将浸有0.02%MMC、直径为6mm的圆形海绵片覆于角膜切削区，所覆时间据近视度数高低而定，-6.00～-8.00D者为40s，≥-8.00D者为60s，去除MMC棉片后，用BBS液20mL充分冲洗眼表，将上皮瓣复位。对照组术中不使用任何药物，其余步骤同MMC组。术后局部滴氧氟沙星眼液及双氯芬酸钠眼液，5次/日；玻璃酸钠眼液，6次/日，连续7d。摘镜后，0.1%氟米龙眼液，4次/日，以后每2周递减1次，共8周停药。
1.3 术后随访
两组患者分别于术后1、3、5、7d，1、3、6、12个月复查，7d内主要观察眼部刺激症状及角膜上皮愈合情况。1个月后定期复查裸眼及矫正视力、屈光度、角膜地形图。
1.4 角膜Haze分级标准
按Fantes(1990)法分级［1］：0级：角膜完全透明；0.5级：在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊；1级：在裂隙灯下容易发现，不影响虹膜纹理；2级：角膜混浊轻度，影响虹膜纹理；3级：明显混浊，影响观察虹膜；4级：角膜白斑，不能窥见虹膜。
1.5 统计学方法
统计运算采用SPSS 15.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 眼部刺激症状
两组患者术后1～2d内均有眼痛、异物感、畏光、流泪等角膜刺激症状。3～5d后症状消失，无明显角膜刺激症状。
2.2 角膜上皮愈合时间 见表1。
两组患者术后3～5d内，新的上皮生成，旧的上皮脱落，大部分患者可以毫无困难地睁开双眼，无明显结膜充血。角膜上皮平均愈合时间两组间差异无统计学意义(t=0.945，P＞0.05)。 表1 两组患者术后角膜上皮修复时间比较
2.3 术后裸眼视力
等效球镜-6.00～-8.00D者，术后12个月裸眼视力达最佳矫正视力(BSCUA)MMC组66例132眼均达到BSCUA，对照组62例中3眼低于BSCUA1行，其余均达到BSCUA，两组差异无统计学意义(χ2=0.48，P＞0.05)。
等效球镜≥-8.00D，术后12个月达到BSCUA，MMC组46例91眼，对照组44例81眼，两组差异无统计学意义(χ2=0.58，P＞0.05)。但高于BSCUA1行MMC组21眼，对照组6眼(χ2=8.33，P＜0.01)；低于BSCUA1行者MMC组1眼，对照组7眼(χ2=14.4，P＜0.05)。
2.4 角膜Haze 见表2。表2 两组患者术后不同时期Haze比较(眼数)
术后时间MMC组Haze分级00.5123～4对照组Haze分级00.5123～41个月128906008210822003个月1665620010192202012个月20220200146531330术后1、3、12个月两组Haze分级≥0.5级以上发生率比较：χ2=18.06、31.15、7.20，P均＜0.01
2.5 屈光状态回退
表3 不同时期两组患者角膜曲率比较以术后1个月时的角膜曲率为参照，减除术后1年时的角膜曲率，作为衡量屈光回退的指标。术后1个月的角膜曲率与术后1年比较MMC组差异无统计学意义(P＞0.05)，MMC组屈光状态无回退，而对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。
3 讨论
LASEK是一种兼有PRK和LASIK(准分子激光原位角膜磨镶术)优点的屈光手术，它拓宽了准分子激光屈光手术的适应证。与PRK术相比，LASEK可减少术后的疼痛和Haze［2］；对于近视度数高、角膜较薄或角膜曲率低不宜施行LASIK术的患者，LASEK术是一个很好的选择，但LASEK术并不能完全避免术后角膜Haze的形成，尤其是对高度或超高度近视。Yee［3］论证了LASEK术中角膜切削深度大于100μm和(或)术中角膜切削深度与术前角膜厚度之比大于0.18，为LASEK术后出现Haze的独立危险因素。高度近视由于受到角膜基质厚度的影响，术中切削区往往偏小且深，因为激光照射时间偏长，机制床干燥，而诱发Haze的形成，所以高度近视术后Haze发生程度均明显偏高。
Haze是准分子激光术后切削区上皮和基质交界面出现的混浊。主要与活性角膜细胞增多和新合成的细胞外基质排列不规则有关，激活的角膜基质成纤维细胞及分泌过多的紊乱排列的以Ⅶ型胶原为主的胶原，是上皮下雾状混浊的重要原因［4］。通常在术后10d即可见到，3～6个月达到高峰，以后逐渐减轻［5］。Haze的存在可造成角膜透明性下降、屈光回退和角膜不规则性增加，影响手术的预测性和稳定性。目前临床上普遍应用皮质类固醇激素抑制Haze，但长期应用会引起激素性青光眼、白内障等并发症，因此寻找安全、有效抑制Haze形成的药物成为研究的热点。MMC是临床上研究最多、应用最广的抗代谢药物，在眼科领域被用于预防青光眼小梁切除术后滤泡黏连、翼状胬肉术后复发等效果明显。许多研究证实［6］，MMC能有效抑制角膜细胞和成纤维细胞的增殖，明显减轻Haze，提高角膜的透明度。动物实验证明［7-8］，PRK术中使用低浓度(0.008%～0.02%)MMC处理角膜面后，术后角膜前基质成纤维细胞的增生及胶原纤维的合成均受到抑制，纤维排列整齐，Haze的发生率明显降低。
本研究将0.02%的低浓度MMC用于高度近视LASEK术中，角膜愈合时间为(3.69±0.57)d，与对照组相比上皮愈合时间未见延长，也未见到相关的药物毒性反应，如角膜延迟愈合、结膜水肿坏死、角膜水肿、溶解和穿孔等。MMC组Haze及屈光回退明显好于对照组，术后1、3个月，1年均未出现2级或2级以上的Haze；对照组术后1年仍有3例2级Haze，而0.5级以上Haze的发生率明显高于MMC组，说明MMC对LASEK术后Haze的形成有良好的抑制作用。为了消除人眼本身屈光状态不稳定的因素，评价屈光回退时，我们采用了角膜地形图，通过对比同一眼术后不同时期的角膜曲率来衡量术后屈光状态是否回退。MMC组术后1年与术后1个月的角膜曲率值差异无统计学意义，说明MMC组术后屈光状态没有回退，而对照组术后屈光状态有明显回退。两组术后视力对比结果显示，在-8.00D以上的近视患者中，MMC组明显好于对照组，这与MMC组的Haze明显轻于对照组有关，说明Haze的减轻确实有利于视力的提高，这与我们既往的研究相符［9］。
MMC产生细胞毒性反应和抗增殖作用与用药途径、时间和浓度有关［10］，MMC的半衰期为30min，一次用药后效果持久，为了使MMC仅作用于术区前基质，而不影响周围细胞生长，本研究用药方法选为一次性术中应用MMC棉片覆盖角膜切削区，时间40～60s，术中未发现明显的并发症。鉴于Haze的发生与近视度及角膜切削深度有关，近视度数高的比度数低的要容易发生，因此用药时间(即药棉片覆盖时间)是根据近视度数而定的。我们的研究证实了，在合理的浓度(0.02%)和作用时间下使用丝裂霉素安全有效，短时间的应用可以起到抑制增殖能力而不产生细胞毒性的效果。由于术中使用了MMC，所以术后激素眼药用量较常规减少2个月，亦减少了术后激素眼药使用带来的并发症。
综上所述，高度近视LASEK术中使用MMC能有效预防Haze的发生，避免屈光回退，有利于视力的提高，且使用合适的浓度和作用时间，无明显的毒副作用，增加了手术医生的期望值和准确度。MMC一次性用药简单、经济、安全性高，根据我们的临床观察认为此法是一种预防LASEK手术后Haze发生的理想方法。但是作为一种抗增殖药物，MMC应用于屈光手术的长期安全性仍需进一步证实。
参考文献
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