【摘要】 为了解葡萄球菌中可诱导的克林霉素耐药在我院的发生情况，用K-B法检测2006年1月—2007年2月246株葡萄球菌对12种抗菌药物的耐药性，双纸片法测定红霉素对克林霉素的诱导耐药表型。结果万古霉素和替考拉宁抗菌活性最强。在所检测的246株葡萄球菌中，D试验阳性菌占所检测葡萄球菌的16.3%(40/246)，占红霉素耐药而克林霉素敏感菌株(78株)的51.3%，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌对红霉素及克林霉素同时耐药分别占59.8%和52.6%。在红霉素耐药而克林霉素敏感的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中，D试验阳性即对克林霉素具有诱导耐药性者分别为60.5%和40.0%。我院有60.5%的金黄色葡萄球菌和 40.0%凝固酶阴性葡萄球菌对克林霉素具有诱导耐药性，临床微生物室应开展D试验，检测葡萄球菌中红霉素对克林霉素的诱导耐药，以指导临床合理使用抗生素。
【关键词】 葡萄球菌 红霉素 克林霉素 耐药性
葡萄球菌属广泛存在于自然界，目前已是引起医院和社区感染的常见病原菌，特别是耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus，MRS)，对β-内酰胺类抗菌药物及其衍生物表现为多重耐药［1］。目前大环内酯类即大环内酯类-林可霉素类-B类链阳霉素类抗菌药物(MLSb)常用于临床治疗MRS引起的感染，特别是对青霉素类过敏的患者，而常规的药敏试验不能检测可诱导的克林霉素耐药，影响临床对克林霉素的正确选用［2］。为了解我院葡萄球菌属中克林霉素的诱导型耐药情况，我们对临床分离的246株葡萄球菌属进行了D试验即克林霉素诱导试验检测，现在报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株 收集我院2006年1月—2007年2月临床送检标本中分离出的246株葡萄球菌，其中金葡菌136株，凝固酶阴性葡萄球菌110株。
1.1.2 抗菌药物纸片 红霉素、克林霉素、复方新诺明、万古霉素、替考拉宁、头孢唑啉、头孢呋辛、左氧氟沙星、利福平、头孢西丁、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦，均购于OXOID公司。
1.1.3 培养基 MH琼脂培养基购于OXOID公司。
1.1.4 质控菌株 ATCC25923由卫生部临检中心提供。
1.2 药敏试验方法
1.2.1 纸片扩散法(K-B法) 采用美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推荐K-B法，结果判定按CLSI 2007年(第17版)标准进行判读。
1.2.2 双纸片扩散法 根据2007年CLSI推荐的方法，在MH琼脂平板上，分别贴红霉素(15μg/片)纸片和克林霉素(2μg/片)纸片。两种纸片边缘之间的距离为15mm。35℃培养16～18h。用常规法测量2纸片边缘距离，若克林霉素纸片周围均生长，则为克林霉素持续耐药；若克林霉素纸片的抑菌环在靠近红霉素纸片一侧出现截平现象，即克林霉素纸片的抑菌环看似一大写D时，判为D试验阳性或红霉素对克林霉素具有诱导耐药性［1］。
2 结果
2.1 细菌分布
246株葡萄球菌中金葡菌136株(55.3%)，其中甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)102株(75%)，甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)34株(25%)。凝固酶阴性葡萄球菌110株(44.7%)，其中甲氧西林耐药株(MRCNS)78株(70.9%)。甲氧西林敏感株(MSCNS)32株(29.1%)。
2.2 药敏试验结果
246株葡萄球菌中万古霉素和替考拉宁耐药率为0。MRSA、MRCNS对利福平耐药率较低(7.5%、3.5%)，其它抗生素耐药率均较高。MSSA、MSCNS对β-内酰胺类、氟喹诺酮类、利福平、复方新诺明耐药率均较低(耐药率＜25%)，红霉素耐药率较高(61.7%、59.4%)，见表1。
表1 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（略）
2.3 葡萄球菌对红霉素和克林霉素的耐药表型
在所检测的246株葡萄球菌中 D试验阳性菌占所检测葡萄球菌的16.3%(40/246)，占红霉素耐药而克林霉素敏感菌株(78株)的51.3%；136株金黄色葡萄球菌中有115株为红霉素耐药，其中89株为持续性克林霉素耐药，26株为可诱导性耐药菌株，其诱导耐药发生率为60.5%(26/43)；另21株金黄色葡萄球菌对红霉素敏感，同时也对克林霉素敏感。110株凝固酶阴性葡萄球菌中有84株为红霉素耐药，其中70株为持续性克林霉素耐药，14株为诱导耐药株，其诱导耐药发生率为40.0%(14/35)，另26株凝固酶阴性葡萄球菌中对红霉素敏感，同时也对克林霉素敏感。在47株红霉素敏感的葡萄球菌中未检出诱导性克林霉素耐药，见表2。
表2 葡萄球菌对红霉素和克林霉素的耐药表型（略）
红霉素敏感(Er-S)；克林霉素敏感(Cl-S)；红霉素耐药(Er-R)；克林霉素耐药(Cl-R)
3 讨论
金黄色葡萄球菌以及凝固酶阴性葡萄球菌是临床引起感染的常见病原菌。临床上治疗葡萄球菌引起的感染时，常使用大环内酯类(macrolide)如红霉素，林可酰胺类(lincosamide)如克林霉素和链阳霉素B 类(streptagramintype B)即MLSB 类抗生素。而葡萄球菌可对多种抗菌药物，包括大环内酯类和MLSB类抗生素产生耐药，并且有研究认为红霉素具有诱导克林霉素耐药的作用［3］。
金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对MLSB 类抗生素的耐药机制有主动泵出和核糖体靶位改变两种。前者由质粒携带的msrA 基因编码，对大环内酯类有专一耐药性，表现为对大环内酯及链阳霉素类耐药，而克林霉素仍保持敏感；后者与erm基因相关，由erm 基因编码产生的红霉素核糖体甲基化酶会导致23 SrRNA 的甲基化，降低了MLSB 类抗生素与核糖体的结合而产生耐药。由erm基因介导的耐药又分为结构型和诱导型2种［4］。结构型耐药表型是红霉素和克林霉素均耐药，一般可通过药敏试验检测；诱导型耐药表型是红霉素耐药但克林霉素敏感，对克林霉素是否真的敏感还是可经大环内酯类药物诱导后发生耐药可用D-试验检测［5］。
本研究结果表明，红霉素与克林霉素同时耐药者在MRSA和MRCNS较多，分别占59.8%(61/102)和52.6%(41/78)。红霉素耐药而克林霉素敏感的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌分别是43株和35株，其中D试验阳性者分别占60.4%和40.0%，即在单独纸片红霉素耐药而克林霉素敏感时，有60.5%的金黄色葡萄球菌和 40.0%凝固酶阴性葡萄球菌对克林霉素具有诱导耐药性，与沈定霞等［6］报道的67.6%和45.3%接近。在所检测的246株葡萄球菌中 D试验阳性菌占所检测葡萄球菌的16.3%(40/246)，占红霉素耐药而克林霉素敏感菌株(78株)的51.3%，即当红霉素耐药而克林霉素敏感时，51.3%的葡萄球菌具有诱导耐药作用。
本实验研究显示246株葡萄球菌中，未检出万古霉素和替考拉宁耐药株。MRS 常对多种抗菌药物耐药，包括大环内酯类、克林霉素、喹诺酮类及所有β内酰胺类抗生素。
因此临床微生物室应加强对MRSA、MRCNS及可诱导克林霉素耐药的检测，以指导临床医生更合理使用抗生素。
参考文献
［1］ 侯晓娜，丁雪松，付炜昕，等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的基因多态性研究［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(10)：919-922.
［2］ 赵瑞珍，陈乾.D验检测葡萄球菌属中克林霉素诱导型耐药［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(9)：977-979.
［3］ Fiebelkorn KR，Crawford SA，McElmeel ML，et al.Practical disk diffusion method fordetection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase negative staphylococci［J］.J Clin Microbiol，2003，41：4740-4744.
［4］ 王明贵，张婴元.细菌对大环内酯类抗生素耐药机制的研究进展［J］.国外医学抗生素分册，2000，21：13-15.
［5］ 剧亚崇，贾彬，薛伟彩.D-试验在葡萄球菌产生克林霉素诱导型耐药的检测与临床应用［J］.河北医药，2006，28(10)：997-998.
［6］ 沈定霞，罗燕萍，徐雅萍，等.葡萄球菌对红霉素和克林霉素的诱导耐药性研究［J］.中华检验医学杂志，2005，28：400-402.