作者：吕志勇，陈志强，李培军，陈福宝
【摘要】 目的探讨血清前列腺特异抗原(PSA)、直肠指诊（DRE）联合磁共振成像（MRI）诊断前列腺癌(PCa)的价值。方法回顾性分析我院收治的43例经穿刺活检及手术证实的PCa患者的临床资料，包括PSA值，DRE结果及 MRI影像资料等，分析三者各自的诊断准确率及三者联合的诊断准确率。结果DRE诊断PCa的准确率为55%（24∕43）； PSA为 79%（34∕43）；MRI 为70%（30∕43）。PSA、DRE联合MRI准确率可达93%（40∕43）。结论PSA、DRE及MRI是诊断Pca的常用方法，三者联合运用可提高PCa的诊断准确率。
【关键词】 前列腺癌;前列腺特异抗原;直肠指检;磁共振成像
前列腺癌(PCa) 是老年男性常见的恶性肿瘤之一。临床上主要依靠血清前列腺特异抗原(PSA)检查及直肠指诊（DRE）来筛查。进一步确诊需行磁共振成像（MRI）和穿刺活检。DRE是临床发现晚期PCa的常规检查方法之一，操作简单。PSA是筛查PCa的常用方法，具有较高的敏感性。MRI具有良好的组织分辨力和多方位成像优势，诊断PCa敏感性很高，但三者均有各自局限性。本研究将三者联合应用明显提高诊断的准确率。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者43例，年龄53~81岁，平均73岁。临床上以尿频、尿痛、排尿困难、血尿及尿潴留为主要表现。依次行PSA、DRE及MRI检查，且MRI检查后再行穿刺活检。经病理证实均为腺癌。
1.2检查方法
PSA：空腹采集静脉血，测定PSA值（包括总的、游离的及比值）。采血前避免肛诊、导尿和前列腺穿刺等操作。DRE：所有病人均由经验丰富的泌尿外科医师进行检查，指检内容包括前列腺大小、质地、表面光滑度、对称度、是否有结节、指套有无血迹等。MRI检查：前列腺局部行轴位和冠状压脂快速自旋回波FSE T2WI扫描，并行薄层T1WI扫描，从前列腺基底部至主动脉分叉水平行轴面T1WI扫描，并行盆腔正中矢状面T1WI扫描。由两位副主任医师共同阅片，对病灶的位置、范围、信号特点、是否有包膜外、邻近脏器侵犯、淋巴结肿大及骨转移等方面进行评价。
1.3数据处理与图像分析
PSA: 临床诊断参考值tPSA：0~4 ng·mL-1为正常血清标准界值；5~10 ng·mL-1为灰区；＞10ng·mL-1者拟判断为PCa。DRE：检查结果有下列情况应拟诊PCa：（1）前列腺质地变硬；（2）前列腺表面不光滑，或凹凸不平；（3）触及前列腺结节。 MRI：结合Kim等［1］ 诊断标准，T2WI周围带(peripheral zone， PZ)低信号病灶，伴或不伴有累及中央腺体(central gland， CG)， 突破包膜、邻近脏器受侵、淋巴结肿大及骨质破坏均视为PCa。
2结果
2．1PSA结果43例患者PSA的范围为3. 22 ~ 100 ng·mL-1。其中＞10 ng·mL-1者34例，＜10 ng·mL-1者9例，按照PSA的判断标准，共有9例判断错误，其准确性为79%。
2．2 DRE结果43例中11例前列腺质地变硬；5例前列腺表面不光滑，或凹凸不平；8例触及前列腺结节。19例未触及异常，按照DRE的判断标准，PCa诊断的准确性为55%。
2．3MRI结果根据MRI判断标准，43例中30例PCa诊断准确，其MRI表现主要为T2WI结节状或片状低信号， 21例突破包膜， 其中11例累及精囊，6例累及膀胱，4例同时累及精囊和膀胱。7例髂血管旁可见肿大淋巴结。12例骨转移， 累及腰椎、骶椎、髂骨、坐骨和耻骨。13例诊断错误或不能定性，其准确性为70%。
2．4三者联合诊断43例中有3例DRE、PSA、MRI检查均未提示异常，在TUEV-P术后前列腺标本病理诊断为PCa，其余40例均因DRE、PSA、MRI检查提示异常而行前列腺穿刺活检明确诊断，三者联合的诊断准确性为93%。40例经穿刺活检明确诊断的PCa中28例位于PZ，4例位于CG，8例同时累及PZ和CG。
3讨论
PSA是由前列腺上皮细胞分泌的一种丝氨酸蛋白酶，存在于正常、增生和癌变的前列腺组织中。通常血清PSA＜4.0 ng·mL-1的患者以前列腺增生（BPH）为主， PSA＞10ng·mL-1时以PCa为主，在两者之间， BPH可以占到50%~85%［2］。PSA仅具有前列腺组织特异性而不具有前列腺癌特异性，因此PSA测定值正常者并不一定完全排除PCa，早期局限性前列腺癌时血清PSA可不增加［3］。本组患者有9例PSA＜10 ng·mL-1；同样，PSA增高者也不一定绝对说明病人肯定患有PCa，当前列腺缺血、增生、急性尿潴留、前列腺炎、膀胱镜检查、前列腺按摩时血清PSA常有不同程度的升高。本研究PSA采用10.0 ng·mL-1为阈值来鉴别PCa和BPH。结果43例PCa中，PSA＞10.0 ng·mL-1者34例，＜10.0 ng·mL-1者9例， 准确率为79%。研究表明：血清PSA浓度越高，DRE和MRI的诊断准确性就越高，本组PSA正常的PCa患者，DRE和MRI的诊断准确性亦均较低。
DRE是临床发现PCa的常规检查方法之一，DRE操作简单，通常能发现比较大的结节，位于前列腺周围带的两侧或位于移行区附近的小病灶不容易被触及。文献报道：单用DRE进行PCa筛选时有48%~85%的漏诊率［4］。本文研究的43例Pca患者中11例前列腺质地变硬；5例前列腺表面不光滑，或凹凸不平；8例触及前列腺结节。19例未触及异常， PCa诊断的准确性为55%。当DRE正常时，应结合PSA及MRI结果决定是否作前列腺穿刺活检而不应该简单判断为BPH。
MRI由于具有良好的软组织对比及多平面成像能力，能较好地显示前列腺癌组织。MRI诊断PCa主要是根据T2WI呈高信号的PZ中出现低信号结节。其病理基础为PCa组织由细胞核增大、核仁明显、核浆比增加的明显异型的恶性上皮细胞组成，大量癌变的腺体紧密排列，其间少有空隙存留黏蛋白和液体。因此T2WI表现为与正常前列腺PZ高信号形成鲜明对比的低信号结节。但T2WI上周围带低信号并非前列腺癌特异表现，其他病变如出血、炎症、增生、瘢痕、钙化、放疗或内分泌治疗后都可以表现为低信号。因此MRI诊断PCa敏感性很高，但特异性并不高［5］。由于70%~75%的前列腺癌发生外周带，在T2WI上呈略低信号，因此发生在外周带的前列腺癌以及侵及外周带的前列腺癌在MRI上都能显示。由于正常老年人有不同程度前列腺增生，在MRI上信号与前列腺癌相似，因此局限于中央带及移行带的前列腺癌MRI难与前列腺增生鉴别。PCa的MRI表现大约75%的PCa起源于PZ， 25%的PCa起源于CG。本组43例PCa 40例经穿刺活检明确诊断的PCa中28例位于PZ，4例位于CG，8例同时累及PZ和CG难以分清其起源。 43例中有30例T2WI表现为结节状或片状低信号，21例突破包膜， 其中11例累及精囊， 6例累及膀胱， 4例同时累及精囊和膀胱。 7例髂血管旁可见肿大淋巴结。12例骨转移， 累及腰椎、骶椎、髂骨、坐骨和耻骨。根据MRI判断标准， 30例PCa诊断准确， 13例诊断错误或不能定性，其准确性为70%。因此，前列腺癌的MRI诊断需结合PSA、DRE及活检。
综上所述，PSA、DRE及MRI在PCa的诊断中均有各自的局限性，三者联合运用可显著提高PCa的诊断准确率。值得注意的是43例中有3例DRE、PSA和MRI检查均未提示异常，在TUEV-P术后前列腺标本病理诊断为PCa，因此对DRE、PSA和MRI检查均未提示异常的患者亦要密切随访。
参考文献
［1］Kim CK， Park BK， Lee HM， et al. Value ofDiffusion-Weighted Imaging for the prediction of Prostate Cancer Location at 3T Using a Phased-Array Coi:l Preliminary Results［J］. Investigative Radiology， 2007， 42: 842.
［2］Mueller-Lisse UG，Mueller-Lisse UL，Hailer S， et al. Likelihood of prostate cancer based on prostate-specific antigen density by MRI: retrospective analysis［J］. Journal of Computer Assisted Tomography， 2002， 26: 432.
［3］Ray MM，Robert AS.Trends in mortality rates in patients with prostate cancer during the year of prostate specific antigen screening［J］.J Urol，2000，163（2）:503-510.
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［5］Quinn SF， Franzina DA， Demlow TA， et al. MR imaging of prostate cancer with an endorectal surface coil technique: correlation with shole-mount specimens［J］.Radiology， 2001， 190: 323.