作者：谢岩青，胡志鹏，殷利军，刘昌伟
【摘要】 目的 探究腹主动脉瘤的外科治疗及预后。方法 回顾性分析我院2001-２007年１7例腹主动脉瘤患者的治疗经过。其中真性动脉瘤13例，假性动脉瘤4例(外伤性1例、炎性3例)，12例真性动脉瘤手术切除、人工血管移植，余5例腔内隔绝术。结果 本组手术和腔内修复术全部成功，围手术期无并发症和死亡病例。腔内治疗的5例患者中1例术后9个月死于支架近端再发假性动脉瘤破裂。结论 传统的经腹手术与现代的腔内治疗，各有其优越性。应根据病人的具体情况综合评价后，选择个体化的手术方式。
【关键词】 腹主动脉瘤；炎性腹主动脉瘤；人工血管移植
腹主动脉瘤(aominal aortic aneurysm，AAA)是老年人较常见的血管疾病，也是死亡常见的原因［1］。AAA的传统治疗是手术切除动脉瘤、人工血管移植。自20世纪90年代初，开始应用腔内修复术，取得了可喜的成效。我院自2001年2月-2007年11月共施行这两种手术17例，报告如下。
1 资料和方法
１．1 一般资料
本组男15例，女2例，真性动脉瘤13例，年龄60～70岁，平均66岁。腹主动脉假性动脉瘤4例，年龄20～54岁，平均44岁，均为男性。除外伤性1例外其余3例血沉及C-反应蛋白（CRP）均持续增高。其中1例确诊白塞氏病10余年，围手术期仍反复口腔溃疡。
１．2 术前检查
术前均通过CT血管重建 (CTA)明确诊断，瘤体直径均超过5cm。假性动脉瘤确定与血管腔内修复有关的各项参数。本组病人常规检测血沉、C-反应蛋白， 除1例外伤性假性动脉瘤外另3例假性动脉瘤均有不同程度增高。
１．3 治疗方法
13例腹主动脉真性动脉瘤中12例经腹手术治疗，全麻下行动脉瘤切除、人工血管移植；余1例分叉型腹主动脉覆膜支架植入。4例假性动脉瘤均行腔内修复，1例选用分叉型腹主动脉覆膜支架，3例选用直管型腹主动脉覆膜支架。其中1例为外伤性腹主动脉假性动脉瘤，行急诊腔内修复术。
１．4 随访
所有病人术后均随访，术后随访设定为3个月、6个月、1年，以后每年1次。本组随访时间最长2年。随访检查包括CTA、MRA、血管彩色多普勒超声（CDU）。对于患有免疫病患者，每周至每个月随访，根据血沉和CRP结果调整激素和免疫抑制剂用药。
１．5 结果
本组手术和腔内修复术全部成功，围手术期无并发症和死亡病例。3例有免疫异常的患者，围手术期及术后应用激素治疗。16例获随访，随访时间3个月～2年。死亡1例，为炎性假性动脉瘤合并白塞氏病患者，因没有严格免疫治疗，于腔内修复术后9个月，因支架近端再发假性动脉瘤破裂死亡。
2 讨论
2．1 治疗
本组13例腹主动脉瘤中有12例采用手术治疗。手术治疗是传统治疗方法，临床治疗效果确切，适合于能够耐受外科手术的患者，尤其当动脉瘤的瘤颈过短、成角过大、椎状瘤颈或钙化严重，或伴有双侧髂动脉瘤或髂动脉扭曲严重时，腔内修复相对困难，危险性及内漏的发生率会增大，应当选择外科手术为宜。腔内治疗应当有严格的指征，有报道腔内治疗早期内漏发生率可高达28．5%［2］，对于老年和重症病例，预计外科手术危险性较大时，应当首先考虑腔内疗法［3］。对于炎性主动脉假性动脉瘤，往往动脉壁的炎性反应明显，周围组织黏连，手术解剖可能困难，容易出现严重并发症［4］，特别是合并有白塞病等免疫性疾病时，术后复发的危险性很大，所以我们认为，对于这类病人，只要有合适的瘤颈，应当首选修复治疗。腔内治疗创伤小，对炎性病变的创伤干预小，可以减少术后并发症。
本组1例外伤性假性动脉瘤，因刀伤所致，动脉破口靠近肾动脉开口，且腹膜后有一巨大血肿，考虑到手术解剖及术中控制出血均很困难，病人情况危急，我们急诊采用腔内修复，选用直型覆膜支架植入封闭破口成功。
2．2 主动脉近端吻合口的处理
在腹主动脉瘤切除术中，病人主动脉壁往往硬化严重，在处理瘤颈时，连续缝合动脉后壁容易撕脱或缝合不牢固，缝针的深浅不容易掌握，瘤体扭曲到腔静脉前方时，容易损伤下腔静脉。我们体会，近端瘤颈用全周切开的方法［5］，加用毡片作为垫片缝合更牢固。或者采用吻合口外加“袖套”的方法，将一段人工血管外套于吻合口处，可以大大减小吻合口的张力，防止吻合口撕裂和假性动脉瘤形成。本组1例炎性假性动脉瘤腹主动脉破口距肾动脉开口仅3～4mm，将覆膜支架在术中修剪出侧孔，释放时使侧孔精确对准预保护的肾动脉获得成功。这种修剪覆膜支架侧孔的方法为靠近重要脏器血管假性动脉瘤的腔内治疗提供了新的思路和治疗机会［6］。
腹主动脉外伤性假性动脉瘤，属急危重症，随时有致死的危险。手术难度及风险极大，而腔内微创治疗，避免了开腹手术，降低了手术并发症的发生率和病死率。Dotter在1969年提出了运用血管内覆膜支架处理创伤性损伤的概念，目前，在处理动脉瘤和其他血管损伤时，血管内植入覆膜支架已被认为是传统外科修复术的替代方法［7］。
2．3 其他处理
炎性腹主动脉瘤的发病率约5%～10%，可能是一种全身性免疫炎性反应，伴有血沉加快和慢性炎性标志物的出现［4］。本组3例假性动脉瘤血沉、C-反应蛋白均明显升高，死亡1例患者有10年白塞氏病病史，覆膜支架植入后3个月，右股动脉切开处即出现假性动脉瘤，且逐渐增大。遂行假性动脉瘤切除、自体大隐静脉间置移植。二次手术后4个月同一部位又发生假性动脉瘤，同时CTA示覆膜支架近端支撑处腹主动脉出现假性动脉瘤，于腔内隔绝术后9个月死于假性动脉瘤破裂。基于此例教训，另2例患者围手术期常规使用激素出院后继续口服强的松，以血沉、CRP降至正常为度。并长期维持治疗，定期复查CTA，最长随访2年，假性动脉瘤没有复发。根据本组经验，对于不明原因的假性动脉瘤，应当高度警惕白塞病、巨细胞动脉炎等免疫性疾病的可能，术前应检测血沉及C-反应蛋白等进行初步筛选，如有异常，应进一步免疫检查，并决定是否需激素辅助治疗。
传统的经腹手术与现代的腔内治疗，各有其优越性，应根据病人的具体情况综合评价后，选择个体化的手术方式。我们认为炎性动脉瘤和血管损伤性动脉瘤更适合腔内治疗，炎性腹主动脉瘤围手术期激素的应用对术后疗效至关重要。
参考文献
［1］曹贵松，景在平，叶必选，等.腔内旁路移植术治疗腹主动脉瘤［J］.中国实用外科杂志，1999，19（3）：156-157.
［2］常光其，李晓曦，胡作军，等.肾动脉下腹主动脉瘤腔内修复术42例分析［J］.中国实用外科杂志，2006，26（4）：280-281.
［3］汪忠镐.对肾动脉平面以下腹主动脉瘤腔内疗法的慎言［J］.中国实用外科杂志，2002，22（3）：55.
［4］张强.炎性腹主动脉瘤的诊断及外科治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22（3）：143-144.
［5］陈福真.腹主动脉瘤治疗的若干进展［J］.普外临床，1995，10（3）：141-143.
［6］刘昌伟，郑月宏. 血管损伤的腔内治疗［J］.中国实用外科杂志，2007，27（7）：521-523.
［7］陈忠.胸腹部大血管损伤的处理［J］.中国实用外科杂志，2007，27（7）：513-516.