作者：高生情， 张雪玉， 陈贵芹
【摘要】 目的 探讨经动脉灌注化疗栓塞术治疗宫颈癌的疗效和意义。方法 对2001年1月-2009年1月住院接受动脉灌注化疗栓塞的101例宫颈癌患者行回顾分析。结果 101例患者经动脉灌注化疗栓塞后临床症状全部得到缓解，症状缓解率100%；79例进行了手术，手术率78．22%；95例动脉灌注化疗栓塞术前、术后B超测量了肿瘤大小，与化疗前相比肿瘤体积缩小（χ2=8．796，P=0．012），动脉灌注化疗栓塞总有效率为78.94%。结论 宫颈癌患者在术前或放疗前行动脉灌注化疗栓塞可缩小肿瘤体积，降低临床分期，提高切除率。
【关键词】 宫须癌;动脉灌注化疗栓塞
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，发病人数逐年增加，以手术和(或)放疗为主要治疗方式［1-2］。随着科学技术的发展和患者对治疗后生活质量要求的提高及国内介入技术的提高和普及出现了一些新的治疗方法，如：动脉灌注化疗栓塞、同步放化疗、个体化疗等多种综合治疗手段，其中动脉灌注化疗栓塞是探讨较多的宫颈癌新治疗方法。本文对2001年1月至2009年1月在我科行动脉灌注化疗栓塞治疗的101例宫颈癌患者进行回顾性分析，以探讨动脉灌注化疗栓塞的治疗效果和意义。
1 资料与方法
1．1 研究对象
接受动脉灌注化疗栓塞治疗的101例宫颈癌患者均经宫颈活检病理检查证实为宫颈癌，入院前均未接受特殊治疗。患者年龄25～64岁，中位年龄45岁。临床表现：接触性出血26例，阴道不规则出血59例（其中大出血7例），阴道排液16例。临床分期根据妇科检查、三合诊、B超、CT等综合判定（采用国际妇产科联盟分期标准FIGO，2000年）：Ib期（巨块型）14例，IIa期5例，IIb期28例，IIIa期9例。病理类型：鳞癌91例，腺癌9例，腺鳞癌1例。病理分级:高分化12例（鳞癌9例，腺癌3例），中分化27例（鳞癌23例，腺癌4例），低分化62例（鳞癌60例，腺癌2例）。
１．2 疗效判定
参照WHO实体瘤疗效判定标准［3］：肿瘤体积缩小百分比=［(治疗前肿瘤体积即肿瘤最大径及其垂直径的乘积-治疗后肿瘤体积)/治疗前肿瘤体积］×100%。①完全缓解(CR)指肿块完全消失并维持4周以上；②部分缓解(PR)为肿瘤病灶最大径及其垂直径的乘积减少50%以上并维持4周以上;③无变化(SD):肿瘤病灶的最大径及其垂直径的乘积缩小＜25%，或增大＜25%，但无新病灶出现；④进展(PD)指肿块体积增大超过25%或出现新病灶；⑤完全缓解（CR）和部分缓解（PR）为有效。
１．3 治疗方法、化疗方案及疗程
所有病例在术前或放疗前均接受1次子宫动脉灌注化疗栓塞术。主要采用Selding法：局麻下从一侧股动脉穿刺插管至对侧骼内动脉，根据数字减影血管造影术（DSA）影像显示盆腔血供后超选插入对侧子宫动脉，灌注化疗药后用明胶海绵对子宫动脉及肿瘤供血分支动脉栓塞，同法处理对侧。拔管后压迫止血并加压包扎，操作侧肢体制动24h，常规静脉水化3d。在放射科行动脉灌注化疗栓塞术进行髂内动脉造影时，因肿瘤浸润或肿瘤供血分支较多等因素使盆腔血供显示不清无法超选时，个别患者只行灌注化疗术，不栓塞。化疗方案：采用以铂类为基础的联合化疗，PB方案（顺铂50mg·m-2+博莱霉素30mg·m-2）。
１．4 动脉灌注化疗栓塞术后治疗
根据动脉灌注化疗栓塞的疗效决定下一步的治疗方式，术后经妇科检查、B超等综合判定宫旁无浸润者行手术治疗，方式为广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术，于化疗结束后10～14d内进行；术后经临床妇科检查、B超等综合判定宫旁有浸润不能手术者则进行放疗。
１．5 统计学方法
资料的分析均用SPSS 13．0软件进行χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 临床症状缓解情况
101例患者经动脉灌注化疗栓塞术后临床症状全部得到缓解，所有阴道出血患者经介入栓塞后出血均停止，少部分患者仅有少量血性分泌物，症状缓解率100%。7例大出血患者动脉灌注化疗栓塞术后阴道流血均停止；79例患者取得手术机会，手术率78．22%。
2．2 参照WHO实体瘤判定疗效
比较资料完整的95例动脉灌注化疗栓塞术前、术后B超测量肿瘤大小变化，结果显示与化疗前相比肿瘤体积缩小，判定疗效见表1。表1 95例动脉灌注化疗栓塞术的疗效（略）
2．3 动脉灌注化疗栓塞的后续治疗
取得手术机会的79例患者术中切除范围均达预期要求，宫颈病灶明显缩小，宫旁组织局部解剖清晰，宫旁组织有弹性，手术时分离输尿管隧道、阴道膀胱间隙、膀胱宫颈间隙和直肠阴道间隙时出血均较少，手术过程顺利。术后病理检查示患者阴道切缘肿瘤浸润、盆腔淋巴结转移、宫旁组织癌浸润等情况均较低；其中有2例术前IIIa期的患者，化疗后14d复查临床分期降为Ⅱa期，行广泛全子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术，术后病理未发现宫旁及淋巴转移；另有3例Ⅱb期患者，灌注化疗栓塞后宫颈光滑，宫旁无浸润，术后病理证实完全缓解。101例患者中经动脉灌注化疗栓塞术后有22例因宫旁有浸润估计手术难以切除者行放射治疗。
2．4 动脉灌注化疗栓塞不良反应
大多数患者有不同程度的恶心、呕吐等胃肠道反应，经止吐、补液等对症处理后，3～5d症状缓解；部分患者出现臀部及下腹部疼痛、穿刺部位出血、发热、动脉内膜痉孪等，经对症处理后恢复正常；个别患者出现白细胞减低经升白细胞治疗后恢复正常。本组有1例术后出现左下肢髂静脉血栓的较严重并发症，经溶栓、对症处理好转后转放疗科行放射治疗。
3 讨论
3．1 临床症状缓解情况
本组患者经动脉灌注化疗栓塞术后临床症状全部得到缓解，所有阴道出血患者经介入栓塞后出血均停止，与Park等报道的74．2%～97．2%的临床有效率相一致［4］。动脉灌注化疗栓塞采取明胶海绵颗粒超选子宫动脉及其分支栓塞，出血动脉血栓形成，有效地降低了子宫动脉压及血流量，使出血患者阴道流血停止。本研究结果表明，动脉灌注化疗栓塞可明显缓解宫颈癌患者临床症状，尤其是对宫颈癌大出血患者有非常明显的近期疗效。
3．2 肿块缩小情况
本组资料中有95例动脉灌注化疗栓塞术前、术后用B超测量了肿瘤大小变化，结果显示与化疗前相比肿瘤显著缩小。药代动力学表明抗癌药物在体内的代谢过程直接与肿瘤区域的药物浓度及治疗效果正相关，经髂内动脉灌注化疗栓塞药物直接进入癌组织，组织中药物浓度是外周血中浓度的4~20倍［5］，而在一定范围内局部药物浓度增加1倍，杀伤肿瘤细胞的能力将提高10~100倍［6］且经动脉给药避免了肝脏的首过消除效应，可有效提高并保持局部组织中抗癌药物的高浓度状态，提高药物对肿瘤的杀伤作用［7］，减小肿块体积，降低临床分期，提高手术切除率，改善手术质量［8-10］。本结果说明动脉灌注化疗栓塞可显著缩小肿瘤体积，降低临床分期，提高疗效。
3．3 手术情况
本组获得手术机会的79例患者术中切除范围均达预期要求，明显提高了手术切除率，术后病检示周围组织转移等情况均较低。近年来很多研究表明，动脉灌注化疗栓塞后手术与单纯手术比较，能显著提高患者的手术切除率，降低淋巴结转移、宫旁浸润、脉管癌栓的比例［11］，且动脉灌注化疗栓塞时可诱导细胞凋亡，栓塞其主要供血动脉肿瘤明显缺血，使肿瘤细胞膜通透性增加，更有利于抗癌药物进入细胞内产生杀伤作用；同时病灶周围组织、区域淋巴道及微血管中亦有较高的药物浓度，可控制淋巴管、血管内的转移，减少术中、术后的远处转移［12］。本组资料表明动脉灌注化疗栓塞对局部肿瘤有显著的杀伤作用，有助于控制其对周围组织及淋巴结的浸润，降低了转移发生率，为以往没有手术机会的肿瘤患者争取了手术机会，虽然尚不能证实较放疗有更好的预后，但在短期内有良好临床疗效。
3．4 动脉灌注化疗栓塞后续治疗
本组有22例因宫旁有浸润估计手术难以切除者转放疗科放疗且放疗效果良好，说明动脉灌注化疗栓塞对不能直接手术或晚期宫颈癌也有良好的治疗效果。在介入化疗出现前，临床上对不能直接手术或晚期宫颈癌，常规采用放疗。放疗一直是宫颈癌有效的治疗方法，但放疗容易造成并发症，使病人的生活质量下降。对中晚期无手术指征的宫颈癌患者，应用动脉灌注化疗栓塞可缩小肿瘤体积，使临床分期降低，缓解局部症状，有利于提高患者的生存质量［13］。陈春林等综合报道动脉灌注化疗栓塞有效率为71%～84%［14］，其中60%～74%的III期和45%IV期患者在动脉灌注化疗栓塞后可以手术，49%的患者在动脉灌注化疗栓塞后免除了放疗，说明对于无手术指征的宫颈癌患者放疗前也应该积极给予动脉灌注化疗栓塞，可起到放疗增敏作用。
综上所述，宫颈癌患者在术前或放疗前行动脉灌注化疗栓塞是缓解临床症状安全可行的方案，可以缩小肿瘤体积，降低临床分期，提高切除率，为以往没有手术机会的晚期肿瘤患者争取了手术机会。动脉灌注化疗栓塞可作为宫颈癌患者术前或放疗前的辅助治疗手段，具有良好的治疗效果。
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