三种方法保守治疗异位妊娠疗效比较

【摘要】 　　目的 探讨更有效的异位妊娠药物保守治疗方案。 方法 将确诊为异位妊娠并有药物治疗指征的102例患者，随机分为A、B、C三组，A组（34例）米非司酮片每天空腹口服50 mg，2次/d，3天为一疗程;B组(34例)甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，共一次;C组(34例)米非司酮片每天空腹口服50 mg，2次/d，共3天，第四天行甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，共一次。结果 C组治愈率显著高于A、B两组(P＜0.05或0.01)，而A、B两组差异无显著性(P＞0.05);A组的副反应发生率显著低于B、C组(P＜0.05或0.01)，C组显著低于B组(P＜0.05);血βHCG一周下降＞15%例数 C组明显高于A、B两组 (P＜0.01)。结论 甲氨喋呤、米非司酮两药联用的疗效明显优于两药单用，两药联用的副反应低于单用甲氨喋呤。

【关键词】 异位妊娠 甲氨喋呤 米非司酮 保守治疗

　　异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来呈逐渐上升的趋势，由于敏感的血βHCG放射免疫测定和阴道B超的应用，大量的异位妊娠患者得到了早期诊断，国内外对异位妊娠的要求也从抢救休克变为保留输卵管功能［1］。我们对比研究了异位妊娠3种药物保守治疗方案的临床效果，报告如下。

　　资料与方法　　

　　1.研究对象

　　为我院2003年5月～2007年10月收治的102例符合异位妊娠药物保守治疗条件的患者，随机分为A、B、C组三组，每组各34例。三组患者一般情况比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。见表1。表1 三组患者一般情况比较(略)
　　
　　2.诊断标准

　　根据临床表现，停经史及腹痛、下腹坠痛，阴道持续或反复出血，B超检查提示宫腔内无空虚，宫旁出现低回声区，血绒毛促性腺激素(HCG)＞18 kU/L，确诊异位妊娠［2］。
　　
　　3.治疗方法

　　A组予米非司酮片每天空腹口服50 mg，一日2次，3天为一疗程;B组予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，共一次;C组予米非司酮片每天空腹口服50 mg/次，一日2次，共3天，第4天行甲氨蝶呤50 mg/m2肌注。3组均根据血βHCG下降情况酌情给予第二疗程，两疗程间隔1周。

　　4.疗效评价

　　三组均于用药后一周复查血βHCG和阴道B超情况，以后每周复查1次并记录。如患者临床症状消失，盆腔包块缩小或消失，血βHCG降至正常水平即为治愈；如治疗后腹痛加剧，腹腔内出血明显，治疗后2周血βHCG仍未下降或增高，治疗过程中出现手术适应证而剖腹探查为治疗失败。

　　5.统计学方法

　　计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

　　结 果　　

　　1.三组疗效的比较

　　A组用药后一周，其中19例血βHCG下降＞15%；附件包块未增大，无再用药，出院门诊随访，治愈23例，治愈率67.65%。B组用药后1周其中22例血βHCG下降＞15%；治愈25例，治愈率73.53%。C组用药后1周，其中31例血βHCG下降＞15%；盆腔包块缩小＞50%无再用药，出院门诊随访，2例分别于用药3天、5天出现剧烈腹痛，βHCG明显升高，B超示腹腔有内出血增多，改为手术治疗；治愈32例，治愈率94.12%。三组疗效比较，C组治愈率显著高于A、B两组(P＜0.05或0.01)，而AB两组无显著性差异(P＞0.05)。见表2。血βHCG一周下降＞15%者，C组显著高于A、B两组，有显著性差异(P均＜0.01)。见表3。表2 三组异位妊娠患者治疗后的疗效比较［例(略)］注：C与A：χ2=7.70，P＜0.01；C与B：χ2=5.31，P＜0.05；A与B：χ2=0.28，P＞0.05表3 三组用药后各指标比较［例(略)］

　　2.三组药物副反应比较

　　A组胃肠道反应2例，副反应发生率为5.88%；B组胃肠道反应10例，口腔溃疡5例，白细胞总数低于4×109/L 2例，副反应发生率为50.0%；C组胃肠道反应6例，口腔溃疡2例，副反应发生率为23.53%；A组副反应发生率显著低于B、C两组(P＜0.05或0.01)，C组低于B组(P＜0.05)。

　　讨 论　　

　　多年来临床上治疗异位妊娠的主要手段是手术，既给患者带来手术的痛苦，又增加了经济负担。所以保守治疗越来越受到妇产科医生的重视。

　　甲氨喋呤的药理作用是通过与细胞内二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，间接抑制一碳集团代谢，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA与蛋白质合成，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。它是近二十多年来治疗异位妊娠最广泛的药物，且疗效肯定。B组治愈率为73.53%，但由于其副作用较多、发生率高，本组达50%，一些患者不能耐受，被迫改行手术，直接影响其治愈率的提高。
　　
　　米非司酮是一种合成的抗孕激素的甾体激素，与孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，为受体水平孕酮拮抗剂，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，使妊娠的绒毛及蜕膜细胞变性，释放内源性前列腺素，LH下降，黄体萎缩，使孕囊坏死、流产。推测米非司酮治疗异位妊娠作用机制与抗早孕机理相似［3］。苏放明［4］研究认为输卵管内孕酮受体的含量远远低于子宫内膜，因此，只有持续地保证有效的血药浓度，才能使蜕膜细胞发生不可逆的变性、坏死。而米非司酮用多长时间、多少剂量才能达到这一目的，目前尚不十分清楚。A组治愈率为67.65%，与B组相近。

　　有文献报道［5］，药物治疗和手术治疗异位妊娠后再次宫内妊娠率分别为80%和73%，根治性手术治疗为53%，因此对于仍有生育要求的患者，应尽可能地保留输卵管完整性，对早期诊断的未破裂型异位妊娠采用MTX+米非司酮保守治疗较为妥当，但需严格掌握适应证和治疗原则。本研究结果显示，甲氨喋呤与米非司酮两药联用具有协同作用，治愈率高(C组治愈率高达94.12%)，同时两药联用时，甲氨喋呤的使用剂量减少，使用时间缩短，药物的副反应小，患者容易接受，可作为保守治疗异位妊娠的临床首选方案，特别是对需生育者。

参考文献

　　［1］常 青，孙黎黎.异位妊娠与宫内妊娠的鉴别诊断［J］.实用妇产科杂志，2005，21（6）：327.

　　［2］乐 杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008，105-110.

　　［3］赵兴元，艾 浩.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠40例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(5):311.

　　［4］苏放明.米非司酮治疗未破裂型异位妊娠剂量的探讨［J］.中国误诊学杂志， 2003，11(3):162-1631.

　　［5］欧 俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状［J］.中国实用妇科与产科杂志， 2003，19(5):309.