侧裂区胶质瘤的显微手术治疗

　　　　 作者：陈民，吴雪松，潘荣南，李文，罗云平

【关键词】 胶质瘤 侧裂区 微创手术

　　胶质瘤是颅内最常见的肿瘤，在国内占颅内肿瘤的35.26％～60.96％（平均44.69％）［1］。侧裂区的胶质瘤由于周围有大脑中动脉等重要的血管及其分支和深部的重要神经组织，手术操作主要在血管主干间隙进行，要达到全切除肿瘤而不损伤侧裂血管及正常脑组织，手术难度大。2001年7月至2007年9月，我们应用显微手术方法治疗侧裂区胶质瘤17例，取得良好的效果，现报告如下。

　　资料与方法　　

　　1.一般资料 本组男9例，女8例，年龄27～69岁，平均51岁，病程1个月至30个月。以头痛、呕吐等颅内压增高为首发症状11例，癫痫为首发症状6例，对侧肢体偏瘫8例，视乳头水肿6例。
　　
　　2.影像学检查 全部病人均行CT或MRI检查，CT显示侧裂区低密度或等密度灶影，多数病例为大面积低密度区，与周围组织边界不清，增强后无明显强化；MRI显示侧裂区T1低信号，T2呈高信号，增强后病灶呈不规则强化，周围脑水肿明显，中线结构移位，同侧脑室受压。
　　
　　3.治疗方法 17例开颅术均采用经翼点或扩大翼点入路开颅，剪开硬脑膜后暴露侧裂池，在显微镜下锐性分离侧裂池蛛网膜，放出脑脊液，注意保护侧裂血管；显露肿瘤后，先行额叶或颞叶瘤内分块切除，待瘤内充分减压后再沿瘤周水肿带潜行分离，最后处理侧裂池内肿瘤。尽量做到边止血边切除肿瘤，止血完毕肿瘤也被切除。肿瘤切除后，彻底清洗肿瘤残腔，避免血性脑脊液对侧裂血管的刺激。术后行放疗12例，化疗5例。
　　
　　4.结果 本组17例术后均复查CT或MRI，显微镜下近全切除10例，大部分切除7例。术后出现对侧肢体肌力下降4例，运动性失语1例，经扩血管药物治疗后症状改善；1例脑水肿加重，经再次开颅去骨瓣减压术后，意识逐渐恢复，仍遗留偏瘫。无死亡病例，除6例失去随访外，其余11例随访3～36个月，复发2例，余9例CT或MRI复查未见复发。

　　讨论　　

　　侧裂区胶质瘤是指环绕侧裂区生长的胶质瘤，肿瘤常侵犯额叶、颞叶、岛叶，有时还侵犯基底节、丘脑及顶叶［2］。胶质瘤的治疗一直是神经外科最棘手的问题之一，目前认为仍以手术治疗为主，常规手术全切除率低，预后差。手术切除是治疗胶质瘤最有效的手段，切除程度与患者预后密切相关。由于侧裂区胶质瘤呈浸润性生长，与周围血管及组织密切相连，且侧裂血管往往贯通于肿瘤中，手术全切除肿瘤难度大，由于胶质瘤特殊的生长方式和部位结构的复杂性，如何有效提高手术全切除率，减少术后神经功能损害和并发症，对神经外科手术技术及设备要求更高，我们的体会如下。
　　
　　1.解剖学特点 大脑中动脉进入外侧沟内，分出若干皮层支并随此沟向后外方，供应大脑半球上外侧面的岛叶，额中、额下回，中央前、后回的大部分，顶叶下部、颞上回及枕叶一部分。大脑中动脉主要中央支有豆纹动脉，起自大脑中动脉水平段，供应尾状核和豆状核、内囊膝和后脚的前上部［3］。侧裂区血管分布供应面积广，主要支配大脑重要的功能中枢，包括躯体感觉、躯体运动和语言中枢。
　　
　　2.显微手术切除胶质瘤 在显微镜下，正常脑组织是血管相对较少而质地相对较韧的白色、光滑组织，而肿瘤组织则呈灰色或黄褐色，质地较脆，是血运丰富、色泽较暗的组织，显微镜下一般不难鉴别［4］。由于侧裂区胶质瘤毗邻重要的神经功能中枢，该区脑组织损伤必然导致脑功能缺失，因此，手术操作应注意以下几方面：①胶质瘤周围脑组织水肿带通常为肿瘤全切的内侧标志，沿胶质增生带分离，一般不会损伤正常脑组织，遇到组织颜色变为淡灰色时，说明已经到达基底节灰质结构，应停止继续切除；②当界限分辨不清或肿瘤与内侧结构粘连紧密时，不要强求全切，可留下少许肿瘤组织，避免发生严重的并发症；③在优势半球手术时，要注意额下回Broca’s区的保护，防止现出运动性失语，为了保护Wernicke’s区，还要保留颞上回上部，防止出现感觉性失语；④颞叶肿瘤需要行颞叶切除时，切除范围一般不超过labbe静脉，此外，还要保留薄层的颞叶内侧皮质以及杏仁核的内侧核群以保护视束；⑤对位于额下回下方肿瘤分离时，要保护额底眶回和直回不受激惹，以免引起急性脑肿胀；⑥岛叶肿瘤切除要在术前充分研究肿瘤位置以及脑组织移位情况，充分考虑位于其内侧的内囊前、后肢以及视束的保护［5］。

　　3.保护周围血管 阻断大脑中动脉主干会出现对侧偏瘫、失语（优势侧），甚至昏迷；夹闭大脑中动脉中央支（豆纹动脉）会出现偏瘫，电凝皮质支出现单瘫等；侧裂区静脉系统的重要性同样不能忽视，术后脑水肿与术中损伤动静脉有直接关系，因为静脉损伤引起静脉引流区微血管和小静脉瘀血，脑灰质、白质内出现静脉源性出血和脑组织水肿，即静脉引流区综合症［6］。大脑中静脉、下吻合静脉（labbe静脉）受损除引起严重水肿外，同样也可致偏瘫、失语，手术中对这些血管应仔细辨认、分离并予以保留。若肯定是肿瘤供血动脉时，予电凝切断；若一时不能判断为供血动脉，应该暂时保留，从血管后侧方和底面分离，若不慎撕裂出血，绝不可电凝止血，可以用明胶海绵及棉片压迫几分钟，一般可止血。本组中1例术后出现颞叶大片脑梗死，可能与大脑中静脉阻断有关，应引以为戒。
　　
　　胶质瘤的生存期及生存质量，尤其是侧裂区的胶质瘤，与手术切除程度密切相关，彻底切除肿瘤是提高患者生存期及生存质量的主要手段，以往常规手术方法切除脑功能区的胶质瘤，易造成术后永久性的神经功能障碍，且难以达到理想的切除程度。本组17例中镜下10例近全切除，4例轻度神经功能受损，对侧肢体肌力下降，1例运动性失语，取得较好的治疗效果。

参考文献

　　［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998，397.

　　［2］杨本强，周丽娟，崔兴华，等.侧裂周围区胶质瘤的MRI诊断［J］.中国医学影像学杂志，2000，8（3）：167-169.

　　［3］姚志彬.医学解剖学［M］.北京医药科技出版社，1999，389-391.

　　［4］王 磊，周茂德，江玉泉，等.经翼点入路显微切除侧裂区胶质瘤18例分析［J］.山东医药，2005，45（3）：29-30.

　　［5］王 磊，张懋植，赵继宗，等.岛叶病变的临床特征及其微创手术治疗（附30例报告）［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（2）：70-72.

　　［6］丁育基.颅脑重症与手术并发症［M］.北京出版社，2002，27.