【关键词】 断流术 门静脉高压症 护理
脾切除加贲门周围血管离断术是目前治疗门静脉高压症的常用术式，但术后再出血率为4.1%～17.3%［1］。1997年以来我院对该术式进行了改进，即在贲门周围血管离断的基础上结扎并切断胃左动脉和胃冠状静脉主干，由于根部离断，故我们也称贲门周围血管离断加断根术。1997年3月至2007年3月临床应用于42例患者，经临床应用及护理观察，效果满意，现将护理体会报告如下。
临床资料
1.一般资料
本组42例，男32例，女10例；年龄23～57岁，平均43
(2)呼吸道管理:术后有效的咳嗽、咳痰对预防肺不张、防止肺部并发症非常重要。由于手术创伤及疼痛的影响，呼吸运动度减弱，应协助患者取坐位或半坐卧位，鼓励并帮助患者咳嗽、排痰，作腹式呼吸运动。常规给予沐舒坦、庆大霉素雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，易于咳出。常规吸氧，必要时间断加压辅助呼吸，改善缺氧状态。注意双肺呼吸音情况，观察呼吸动度及频率，注意有无肺炎发生。本组肺部感染2例，经治疗后痊愈。
(3)各种引流管的护理：吻合口出血多发生在术后24 h内，而胃黏膜病变多发生在术后一周左右，因此胃肠减压应保持通畅，注意胃管及腹腔引流管引流液的颜色，一旦发现有出血征象，应及时进行相应的处理，并密切注意引流液的量及生命体征的变化。
(4)肝衰及肝性脑病的防治：由于肝脏的排泄、解毒和合成功能减退，加之手术的创伤，手术后易出现腹水、出血、肝功能衰竭及肝性脑病。本组3例术后有腹水， 1例术后5天死于肝功能衰竭。采取护理方法有:①术前加强护肝治疗，纠正低蛋白血症，改善营养状况和肝功能；②测量并观察患者的体重、腹围并准确记录；③密切观察患者精神状态，有无黄疸、尿少，限制钠水的摄入；④检测肝肾功能各项指标；⑤胃肠外营养支持，纠正电解质紊乱，输新鲜血、白蛋白、凝血酶原复合物、支链氨基酸、精氨酸等，重者可输注肝细胞生长因子。
(5)门、脾静脉血栓形成的防治：脾切除后，脾静脉内膜受损，血流变慢，血小板逐渐增加，易形成血栓并可延伸到门静脉主干和肠系膜上静脉干内，导致大面积肠坏死［2］。由于门静脉系统血栓临床表现缺乏特异性，故漏诊率较高［3］，因此临床上护士观察到患者出现不规则性或持续不明原因的发热及腹水增加且消退较慢、腹痛、腹胀、恶心呕吐、便血、腹膜刺激征、脾区叩痛等症状和体征时，要警惕门静脉血栓的可能。术后动态监测血小板总数、凝血酶原时间、纤维蛋白原以及常规彩色超声检查是预防术后门静脉系统血栓的有效方法。本组1例术后2个月出现门静脉血栓形成，血小板反应性增高达504×109/L，及时抗凝、溶栓治疗后血栓消失。
(6)术后感染的防治：本组患者术后切口感染1例，肺部感染2例，左膈下积液2例，临床表现为高热、感染中毒症状，白细胞计数明显升高。全组患者术后均有不同程度的发热，体温37.5℃～39.8℃，大多数脾切除术后发热是有具体原因的，而所谓的脾热仅占少部分［4］，所以对发热患者应积极查找原因，给予针对性处理，如及时换药、充分的引流、大剂量应用抗生素、雾化吸入等措施。当体温升高至38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温，必要时药物降温。保持衣服被褥清洁干燥，出汗多时，及时更换内衣，床单等使皮肤清洁舒适，并注意适当补充液体。本组感染患者及时处理和护理后感染均得以控制。
(7)出院指导：改良式贲门周围血管离断术只能止血并不能解决肝硬化，肝功能不全及肝昏迷的危险仍然存在，故需长期加强保肝治疗措施。嘱患者按时服用保肝、护胃、利尿药。遵循饮食治疗原则，合理安排营养食谱。注意劳逸结合，避免各种诱发因素，定期复查。护理体会 正常情况下脾静脉血流量只占门静脉血流量的1/4，肝硬化脾亢进患者其比例明显升高，脾胃区广泛的静脉交通形成和开放是食管、胃底静脉破裂出血的解剖基础，同时脾脏因长期静脉瘀血和脾动脉的高灌注充血而使脾窦扩张，脾脏体积增大。改良式贲门周围血管离断手术治疗肝硬化门脉高压症能短期内降低门静脉压力，改善脾胃区高动力循环状态，既能急诊止血，又能延长再复发出血的时间，是一种操作简便、安全、有效的新方法。术前加强心理护理、饮食指导，改善和纠正肝功能，术后继续护肝治疗，积极预防和护理并发症，做好出院指导是断流手术成功的患者尽早康复的关键。
参考文献
［1］黄金莲.改良联合断流术治疗门静脉高压症病人的护理［J］.护理研究，2003，17(93):400-401.
［2］徐均耀，杨 镇，王雄彪，等.门静脉高压症断流术后并发症的防治［J］.中华普通外科杂志，2004，19(3)：133-135.
［3］王茂春，李 澍，朱继业，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治［J］.中华外科杂志，2004，42(5)：269-271.
［4］刘亚光，牛力春，严琦敏，等.门静脉高压症断流术时机与并发症的预防［J］.普通外科杂志，2005，20(10)：672-673.
.2岁。均为肝炎后肝硬化，肝功能按分级A级25例，B级12例，C级5例。术前均有上消化道出血、脾肿大、脾功能亢进病史，B超检查显示：肝脏弥漫性损伤，门静脉增宽，脾脏增大。30例行X线钡餐造影，25例行电子胃镜检查，均提示有中、重度食管静脉曲张。均行脾切除加改良式贲门周围血管离断术，其中急诊手术9例，择期手术33例。
2.结果
41例患者痊愈出院，1例术后第5 d因肝、肾功能衰竭死亡。术后有并发症9例。其中，门静脉血栓形成1例，腹水3例，切口感染1例，肺部感染2例，左膈下积液2例。无腹腔内出血、上消化道出血等短期并发症。平均住院时间19.6 d。术后随访3～48个月，获得随访资料36例，无再出血和肝性脑病，食管X线钡餐检查：食管下端曲张血管明显减轻8例，完全消失28例，1例手术后2个月B超检查显示有门静脉血栓形成。
护理措施
1.术前护理
(1)加强心理护理：由于患者均有手术及反复出血史，病程长、病情复杂，加之多次住院治疗，心理负担、经济负担均较重，对治疗疾病缺乏信心，因此做好心理护理至关重要。要主动关心体贴患者，向其讲解手术的重要性及安全性，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗。
(2)加强饮食指导：术后再次出血与饮食不当、肝功能及营养状况差均有密切关系。因长期患病，肝功能及营养状况差，并伴有不同程度的低蛋白血症，因此，加强营养支持治疗，纠正内环境紊乱很必要。对择期手术的患者应向其讲解饮食治疗的重要性，指导患者选用低脂、高热量、高蛋白(肝性脑病除外)、高碳水化合物、高维生素的易消化低盐饮食。切忌食用有刺激性和粗糙坚硬的食物，以免引起食道静脉破裂出血。严禁饮酒，以免增加肝脏负担。必要时给予肠内营养及肠外营养支持，提高机体抵抗力。
(3)改善肝功能：加强护肝、改善肝功能以增强机体免疫力及耐受性。对肝功能异常的患者，应注意保肝治疗，改善凝血机制，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱，预防胃黏膜病变，防止出血。治疗时尽量选择对肝脏毒副作用小的药物，术前避免使用鲁米那。
(4)呼吸功能训练：从入院开始即指导和督促患者进行呼吸功能训练，包括腹式呼吸、缩唇深呼吸及有效咳嗽、咳痰的训练。良好的呼吸功能训练有利于拓宽气道，使呼吸运动度加深，增加肺活量和腹肌力量，增加咳嗽力度，有助于痰液的及时排出。术前教会患者积极有效的咳嗽和深呼吸，能够有效地预防肺部感染。
(5)口腔护理：嘱咐患者每天早、中、晚漱口刷牙，术前3 d用1.5%双氧水或口泰漱口液漱口，4次/d，特别注意齿垢及舌苔的清洁。
2.术后护理
(1)常规护理：术后24 h严密监测生命体征及心电图变化，定时测量血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度。疼痛、缺氧、血容量不足均可引起血压、心率变化，对使用止痛泵者要特别注意有无低血压和呼吸深度、频率的改变。密切观察肺部情况，发现异常及时通知医生予处理。
(2)呼吸道管理:术后有效的咳嗽、咳痰对预防肺不张、防止肺部并发症非常重要。由于手术创伤及疼痛的影响，呼吸运动度减弱，应协助患者取坐位或半坐卧位，鼓励并帮助患者咳嗽、排痰，作腹式呼吸运动。常规给予沐舒坦、庆大霉素雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，易于咳出。常规吸氧，必要时间断加压辅助呼吸，改善缺氧状态。注意双肺呼吸音情况，观察呼吸动度及频率，注意有无肺炎发生。本组肺部感染2例，经治疗后痊愈。
(3)各种引流管的护理：吻合口出血多发生在术后24 h内，而胃黏膜病变多发生在术后一周左右，因此胃肠减压应保持通畅，注意胃管及腹腔引流管引流液的颜色，一旦发现有出血征象，应及时进行相应的处理，并密切注意引流液的量及生命体征的变化。
(4)肝衰及肝性脑病的防治：由于肝脏的排泄、解毒和合成功能减退，加之手术的创伤，手术后易出现腹水、出血、肝功能衰竭及肝性脑病。本组3例术后有腹水， 1例术后5天死于肝功能衰竭。采取护理方法有:①术前加强护肝治疗，纠正低蛋白血症，改善营养状况和肝功能；②测量并观察患者的体重、腹围并准确记录；③密切观察患者精神状态，有无黄疸、尿少，限制钠水的摄入；④检测肝肾功能各项指标；⑤胃肠外营养支持，纠正电解质紊乱，输新鲜血、白蛋白、凝血酶原复合物、支链氨基酸、精氨酸等，重者可输注肝细胞生长因子。
(5)门、脾静脉血栓形成的防治：脾切除后，脾静脉内膜受损，血流变慢，血小板逐渐增加，易形成血栓并可延伸到门静脉主干和肠系膜上静脉干内，导致大面积肠坏死［2］。由于门静脉系统血栓临床表现缺乏特异性，故漏诊率较高［3］，因此临床上护士观察到患者出现不规则性或持续不明原因的发热及腹水增加且消退较慢、腹痛、腹胀、恶心呕吐、便血、腹膜刺激征、脾区叩痛等症状和体征时，要警惕门静脉血栓的可能。术后动态监测血小板总数、凝血酶原时间、纤维蛋白原以及常规彩色超声检查是预防术后门静脉系统血栓的有效方法。本组1例术后2个月出现门静脉血栓形成，血小板反应性增高达504×109/L，及时抗凝、溶栓治疗后血栓消失。
(6)术后感染的防治：本组患者术后切口感染1例，肺部感染2例，左膈下积液2例，临床表现为高热、感染中毒症状，白细胞计数明显升高。全组患者术后均有不同程度的发热，体温37.5℃～39.8℃，大多数脾切除术后发热是有具体原因的，而所谓的脾热仅占少部分［4］，所以对发热患者应积极查找原因，给予针对性处理，如及时换药、充分的引流、大剂量应用抗生素、雾化吸入等措施。当体温升高至38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温，必要时药物降温。保持衣服被褥清洁干燥，出汗多时，及时更换内衣，床单等使皮肤清洁舒适，并注意适当补充液体。本组感染患者及时处理和护理后感染均得以控制。
(7)出院指导：改良式贲门周围血管离断术只能止血并不能解决肝硬化，肝功能不全及肝昏迷的危险仍然存在，故需长期加强保肝治疗措施。嘱患者按时服用保肝、护胃、利尿药。遵循饮食治疗原则，合理安排营养食谱。注意劳逸结合，避免各种诱发因素，定期复查。护理体会 正常情况下脾静脉血流量只占门静脉血流量的1/4，肝硬化脾亢进患者其比例明显升高，脾胃区广泛的静脉交通形成和开放是食管、胃底静脉破裂出血的解剖基础，同时脾脏因长期静脉瘀血和脾动脉的高灌注充血而使脾窦扩张，脾脏体积增大。改良式贲门周围血管离断手术治疗肝硬化门脉高压症能短期内降低门静脉压力，改善脾胃区高动力循环状态，既能急诊止血，又能延长再复发出血的时间，是一种操作简便、安全、有效的新方法。术前加强心理护理、饮食指导，改善和纠正肝功能，术后继续护肝治疗，积极预防和护理并发症，做好出院指导是断流手术成功的患者尽早康复的关键。
参考文献
［1］黄金莲.改良联合断流术治疗门静脉高压症病人的护理［J］.护理研究，2003，17(93):400-401.
［2］徐均耀，杨 镇，王雄彪，等.门静脉高压症断流术后并发症的防治［J］.中华普通外科杂志，2004，19(3)：133-135.
［3］王茂春，李 澍，朱继业，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治［J］.中华外科杂志，2004，42(5)：269-271.
［4］刘亚光，牛力春，严琦敏，等.门静脉高压症断流术时机与并发症的预防［J］.普通外科杂志，2005，20(10)：672-673.