【摘要】 目的 探讨早期规范的营养支持对早产低出生体重儿的益处及安全性。方法 43例早产低出生体重儿为研究组，按照尽早开奶、微量喂养、提倡母乳喂养、非营养性吸吮，必需时尽早积极的肠外营养支持；既往收住院的43例早产儿作为对照组。比较两组营养支持的效果。结果 研究组达摄入标准及足量喂养所需的天数及平均住院时间较对照组短（P＜0.05或0.01），两组间体重增长速度比较差异无显著性（P＞0.05），研究组无NEC发生，对照组有2 例；研究组与对照组PNAC、败血症的发生率差异无显著性（P＞0.05）。结论 早期规范的营养支持对早产低出生体重儿有益且安全。
【关键词】 早产 低体重儿 营养支持
早产儿是一个特殊群体，其宫内营养储备存在不同程度缺陷，若生后未能及时给予营养支持，则会出现营养供给突然中断，不能满足机体的基本代谢需要，这对生长发育和神经系统发育均有长久不利影响；早产低出生体重儿由于胃肠道功能不成熟，常引起喂养不耐受。如何在早产儿对营养需要的迫切性与对营养供给的耐受性之间找到平衡点是目前研究的热门话题。本文对近几年我院在新生儿病房收治的早产低出生体重儿早期采用规范、积极的营养支持策略，探讨其益处及安全性，现分析如下：
资料与方法
1.入选标准
①胎龄＜37周；②体重＜2000 g，＞1000 g；③无消化道畸形， 无先天性遗传性疾病及青紫型先天性心脏病；④出院时体重＞2000 g。
2.早期营养支持原则
研究组：①尽早开奶，一旦情况允许，尽早开始鼻饲母乳或早产奶，可于24小时内开始。②尽可能微量喂养代替禁食。③非营养性吸吮（鼻饲期间）。④尽量母乳喂养。⑤尽早（生后24小时内）开始肠外营养，氨基酸及脂肪乳自0.5～1 g/（kg·d）开始。对照组：按传统保守方式的营养供给，即待患儿病情稳定或停呼吸机（一般3～7天后）开始开奶，于出生3天后才用肠外营养，氨基酸及脂肪乳0.5 g/（kg·d）开始。
3.临床资料
研究组：2005年1月至2007年7月，自我院NICU出院的符合入选标准的病例43例，男 25例，女18例，出生胎龄32.7 ±1.78周，出生体重1537±395 g，其中极低出生体重儿18例，有窒息6例，肺透明膜病11例。营养供给情况：开始肠内营养时间1～3 d，79.6 %早产儿接受肠外营养，开始日期为生后1～3 d，氨基酸0.5～3.5 g/（kg·d），脂肪乳0.5～3.0 g/（kg·d），持续时间为3～46 d。对照组：2002年1月～2004年6月，自我院NICU出院的符合入选标准的病例43 例，男23例，女20例，出生胎龄32.1±1.85周，出生体重1531±365 g，其中极低出生体重儿16例，有窒息5例，肺透明膜病9例。营养供给情况：开始肠内营养时间1～10 d，80.1%早产儿接受肠外营养，包括部分和完全肠外营养，开始日龄为3～11 d，氨基酸0.5～3.5 g/（kg·d），脂肪乳0.5～3.0 g/（kg·d），持续时间为3～42 d。两组间性别、胎龄、出生体重等比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
4.研究方法
①比较两组间体重增长情况，包括恢复出生体重所需时间及住院期间的体重增长速率。②比较两组间达推荐摄入标准（RDIs包括肠内及肠外营养）及足量喂养所需的天数及平均住院时间。RDIs采用总热卡120 kcal/（kg·d）及蛋白质3.0 g/（kg·d）［1］，足量喂养采用肠内营养热卡100 kcal/（kg·d）［2］。③比较两组间并发症的情况，包括NEC、PNAC及败血症的发生情况。
5.诊断标准
①体重测量于生后1小时内及每日晨间护理后测取早产儿空腹体重（精确到10 g），百分位数参照中国15个城市不同胎龄新生儿体重标准，出院时体重的查取按照相应的纠正胎龄计算。 ②NEC的诊断及分期参照《实用新生儿学》第三版［3］。③PNAC的诊断根据临床出现黄疸和/或大便颜色变浅等症状，血清结合胆红素水平超过26 μmol/L(1.5 mg/dl)，除外其他明确病因导致者。
6.统计学处理
用SPSS 13.0统计软件。计量资料以均数±标准差（-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2分析，P＜0.05为有显著性差异。
结果
1.体重增长情况、达摄入标准及足量喂养所需的天数及平均住院时间比较
统计结果显示，除体重增长速率组间比较无显著性差异（P＞0.05）外，其余比较均有显著性差异（P＜0.05或&<0.01），见表1。表1 两组间各项观察指标的比较(略)
2.组间NEC、PNAC及败血症的发生率比较
①研究组无NEC发生，对照组有2例，经保守治疗痊愈。②研究组与对照组PNAC的发生率比较差异无显著性（χ2=2.266，P＞0.05）。③研究组败血症发生率 9.30 %（4/43），对照组发生率 16.28 %（7/43），差异无显著性（χ2=0.983，P＞0.05）。
讨论
1.早期营养支持的重要性
由于早产儿胃肠道功能不成熟，消化酶含量少且活性低，胃肠动力差，加上出生后处于应激状态和肠道微生态系统不能正常建立，进一步影响了消化功能等，常引起喂养不耐受，同时各种并发症导致营养需求增高和或营养摄入受影响，造成营养供给不足，出院时生长参数仍低于同胎龄平均生长参数，包括体重、身高、头围，即宫外生长迟缓（BUGR）。而生后早期营养不足，可使患儿生长发育、神经系统发育受到影响，导致远期不良后果。因此充足均衡的营养支持是保证早产儿健康成长的物质基础［4］。本文尽早采用肠内喂养联合肠外营养早期营养支持的策略，对保证早产低出生体重儿生长的基础需要及提高其生命质量有着重要意义。
2.实行早期肠内喂养的好处
经胃肠道喂养是早产儿营养支持的重要途径，早开奶、微量喂养促进胃肠激素的分泌，促进胃肠蠕动和胃肠道发育成熟，从而更快地过渡到全胃肠道喂养；非营养性吸吮还刺激口腔纤维迷走神经兴奋，影响了胃肠激素水平，加快胃排空，缩短了达全肠道营养的时间［5］。本文中研究组实行以上喂养原则，结果显示恢复出生体重所需时间、达DRIS所需时间、达足量喂养所需时间及平均住院时间均较对照组缩短（P＜0.05或&<0.01），从而降低费用，体现了早期肠内喂养的优势。且研究组无NEC发生，对照组有2例发生，说明以上原则并未增加其危险性，与国内有关研究结果相似。
3.肠外营养的策略及积极的早期营养支持策略与安全性之间的平衡
胃肠外营养在早产儿营养支持中的重要性已众所周知。目前国内外研究得到的证据，早产儿出生后d1即可输注氨基酸和脂肪乳［6，7］:应用氨基酸，开始剂量为0. 5～1.0 g/(kg·d)，每天增加0.5 g/kg至3.0 g/(kg·d)，200 g/L脂肪乳剂按0.5 g/(kg·d)剂量逐渐增加到3.0～3.5 g/(kg·d)，24 h内均匀输入是安全的，不会对早产儿SaO2、PaO2、血脂有影响，不会影响肺功能，不会增加感染发生［8］，水溶性维生素与脂肪乳剂混合及避光输注能极大提高维生素的可利用度，减少维生素C损失。本文研究组尽早（生后24小时内）开始肠外营养，体重增长速率有所提高，但与对照组比较差异无显著性（P＞0.05），未达到满意的宫内生长速率10～15 g/(kg·d），出院时仍有相当一部分存在BUGR，但与对照组相比，恢复出生体重所需时间、达DRIS所需时间、达足量喂养所需时间及平均住院时间均缩短；研究组NEC、败血症及PNAC发生率均少于对照组，虽然在统计学差异无显著性（P＞0.05），但提示肠外营养没有增加NEC、败血症及PNAC的危险性，说明本研究营养支持原则是安全、有益的，可能对减少宫外生长迟缓有重要意义，需扩大病例进一步研究，远期效果需进一步随访。此外，由于出生时胎龄、体重、宫内发育状况、生后并发症等等的不同，我们需要针对早产儿的不同情况采取个体化的营养支持策略［9］。
参考文献
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