【关键词】 重症监护病房 医院获得性肺炎 危险因素 病原菌 预防控制
医院获得性肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，是指在医院特殊环境下病原微生物所致的呼吸道感染。Lynch［1］的研究认为，NP是院内感染的重要形式，占全部院内感染的15%，影响着0.5%～2.0%的住院患者，病死率超过了30%，特别是发生在ICU内的NP，是导致患者死亡的最主要原因。为了解我院ICU内NP的临床特点，对2004年10月～2007年10月的116例NP患者进行回顾性分析，为临床诊治提供依据，探讨有效的预防和控制对策。资料与方法
1.研究对象
入住我院综合ICU发生NP的患者116例，男64例，女52例，年龄18～84岁，平均63.8±16.9岁。病程4～31天，住院≤1周15例，住院&>1周101例。其中外伤21例，脑梗死34例，脑出血19例，蛛网膜下腔出血7例，脑炎5例，肾功能不全11例，其他19例。伴有高血压病57例，糖尿病32例，心脏病(包括冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病)17例，建立人工气道42例，应用呼吸机37例，行脑室穿刺脑脊液引流13例。
2.诊断方法
符合卫生部制定的医院感染诊断标准，即入院48小时后发病并具备下列条件:①再次出现发热或在原发热基础上体温升高;②咳嗽、咳脓痰或咳嗽性质改变;③肺部闻及湿啰音;④血常规示白细胞计数或中性粒细胞比例增高;⑤胸部X线片示斑片阴影及浸润病变或与入院时比X线片显示新的炎性病变;⑥痰培养出病原菌。其中前4项必备，加上后2项中任何1项即可诊断。
3.调查方法
依NP《医院感染诊断标准》，及时填写医院感染病例登记表，并经兼职监测医师核准，投入本院医院感染报告箱，同时在科室医院感染登记本记录，每天由医院感染管理科收集报告卡进行核实、分析、跟踪，掌握NP医院感染情况，并与ICU医师共同商讨提出针对性措施。
4.抗菌药物的敏感试验
采用纸片琼脂扩散法(Kirby bauer法)对临床常用的5种抗菌药物进行药敏试验。判定标准及结果解释参照美国临床试验室标准委员会(NCCLS)2002年标准。抗菌素药物敏感试剂采用广东惠州阳光生物科技有限公司产品。
结 果
1.病原菌分布
116例患者下呼吸道分泌物共培养出病原菌97株，阳性率83.62%。革兰阳性菌3种，占27.27%;革兰阴性菌6种，占54.55%;真菌2种，占18.18%。出现频率位居前3位的菌株依次为铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为最多，革兰阴性菌中以铜绿假单孢菌为最多，见表1。表1 97例ICU NP病原菌感染情况(略)
2.致病菌对药物的敏感性及耐药率
药敏试验表明，革兰阴性菌对亚胺培南最敏感，而对其他抗菌药物亚胺培南、丁胺卡那、头孢哌酮、环丙沙星等均存在不同程度的耐药性。部分革兰阳性菌对亚胺培南、丁胺卡那较敏感，普遍对万古霉素敏感，特别是金黄色葡萄球菌，敏感性高达100%。见表2。表2 4种主要病原菌对ICU常用抗菌药物的耐药率(略)
3.ICU NP发病的危险因素
经统计我院ICU NP发病率为62%，发病的危险因素可分为自身因素和医源性因素两类。见表3。表3 ICU116例NP发病的危险因素(略)
讨 论
1.ICU NP病原学监测特点、发病原因
ICU住院患者NP发生率很高，在本组资料住院超过7天的患者87.1％发生了NP。获得的病原学证据显示， ICU NP的病原菌以铜绿假单孢菌为最多，与国内外的研究报告相一致［2～3］。其他依次为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌。了解病原菌的分布特点可更好地指导我们临床合理用药。有学者研究认为，感染的预防比治疗更重要［4］。分析本组患者发生NP的危险因素可分为自身因素和医源性因素两类，主要有以下几方面:①建立人工气道、使用呼吸机、穿刺引流、留置中心静脉导管及鼻饲管等侵入性操作是重要的原因，凡气管插管或切开者，均发生了肺部感染；②75％有意识障碍，不能正常的咳嗽和吞咽，易致误吸；③ICU患者平均年龄在60岁以上，且多伴有高血压，糖尿病及心肺等多种基础疾病，机体抵抗力较差；④广泛使用广谱抗生素、激素；⑤ICU的环境因素和医务人员手的交叉感染也是不可忽视的因素；⑥为防止消化道应激性溃疡出血，常使用抗酸制剂和h3受体阻滞剂，致使胃内革兰阴性杆菌的增殖，增殖菌随胃液反流误吸；⑦营养障碍，重症患者的营养不良可使抵抗力下降、感染率和死亡率增加。
2.加强呼吸机管道的管理是防制的重要环节
通过对接受机械通气患者呼吸机气道细菌学监测，发现&>24 h更换呼吸机导管，其污染发病率和程度均显著增加，其病原菌与患者下呼吸道菌群有高度一致性。揭示更换呼吸机管道应在24 h内进行，并严格避免更换过程中的污染。我们防制的措施是更换后用1 000 mg/L有效氯消毒液浸泡呼吸机管道30～45 min，冷开水冲洗净晾干备用。对多种耐药菌感染的患者，其呼吸机管道用1 000 mg/L有效氯消毒液浸泡两次，每次浸泡45 min后，并冷开水冲洗净晾干备用。吸痰时未能严格无菌操作是病原菌进入气道的一个途径，科室制定了标准的操作流程，对吸痰指征评估、吸痰管直径选择及插入深度、吸痰时间等严格界定，组织医护人员进行演练，人人过关，减少了侵入性操作过程中不安全因素。
3.控制胃内容物反流可减少下呼吸道感染
正常情况下呼吸道防御机制可将细菌清除，但危重病患者使用镇静剂后，清醒程度降低，吞咽和咳嗽反射减弱或消失，在进食吞咽过程中极易误吸入气管而发生NP。为保障营养及避免误吸，我们采取常规插胃管鼻饲，然而鼻胃管的使用为胃内细菌定殖咽部提供了通道，也增加了肺部感染机会。鼻胃管插管可能会损伤胃肠括约肌，刺激咽部引起恶心、呕吐，将胃内细菌带至咽部，再由咽部进入下呼吸道，形成胃咽下呼吸道逆行感染途径。A’Court等［5］认为留置鼻胃管＞2 d可损伤胃食管括约肌的功能，使胃反流机会增多，胃肠道细菌易位，NP发生的危险性增加约11倍。Finucane等［6］对41个临床研究(共3204例病例)进行的系统评价认为，对脑血管疾病患者，安置鼻胃管并不能降低吸入性肺炎的发生率。本资料中ICU患者NP以革兰阴性菌为主，主要为铜绿假单孢菌和肠道杆菌，与ICU患者意识障碍、胃内容物反流误吸等有关。鼻饲时改变体位可以减少胃内容物反流及误吸［7］，即进食的患者床头抬高10°～15°，鼻饲时至餐后30～60分钟抬高床头35°。利用流体力学原理将患者的体位调整为头、躯干处于高位，有利于预防胃食物返流的发生和胃肠食物的排空。我们在鼻饲时改进体位后，较好地控制了胃内容物反流及误吸，减少下呼吸道感染。
4.合理应用抗菌药物是减少发生NP的重要措施
有学者认为熟悉ICU内细菌流行病学特点及药敏资料，可协助ICU医生合理选用经验性抗菌药物，迅速控制感染［8］，提高抢救成功率。我们强调ICU医生掌握本病区内细菌流行病学特点，并且每例NP患者都做细菌培养和药物敏感试验，以实验室结果指导应用抗菌药物。本组药敏试验显示铜绿假单孢菌对丁胺卡那和环丙氟哌酸的耐药率仅为6.9%和11.5%，我们认为此两类药物可作为铜绿假单孢菌感染的经验性用药。
5.严格标准隔离措施以控制交叉感染
NP外在危险因素主要与医源性因素有关，因此我们加强了ICU的医院感染管理工作 。明确工作人员和患者的流向，两者进出ICU的通道分开，还设有家属接待的专门通道。人员流向有序分开可以最大程度减少外界对病区工作的干扰，减少交叉感染，有利于医疗的运作与病区的管理。病房内装配空气净化层流设备和中央空调。开放式与单间各占一定的比例，本院ICU设开放式病床5张用于非感染患者，低压单间病房2间用于呼吸道感染患者，高压病房1间用于免疫力下降及器官移植术后病人。特殊感染患者或高度耐药菌感染患者单独安置，诊疗护理活动采取严格标准隔离措施，控制交叉感染［9］。实践证明这样设置较为合理。
综上所述，我们通过在ICU进行病原学监测，了解流行菌株分布、耐药性及发病的危险因素等， 并针对一些可控制因素制定了相应的预防控制对策，以较好地控制ICU医院获得性肺炎的发生。在此过程中，细节的管理十分重要。
参考文献
［1］Lynch JP 3rd.Hospital-acquired pneumonia risk factors，microbiology， and Treatment［J］.Chest，2001，119(2 Suppl):373S-384S.
［2］宋 青，何 蕾，黄晓明，等.外科重症监护病房医院肺部感染的病原菌分布［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(4):389-390.
［3］Flournoy DJ， Reinert RL， Bell-Dixon C， et al. Increasing antimicrobial resistance in gram-negative bacilli isolated from patients in intensive care units［J］.Am J Infect Control，2000，28(3):244-256.
［4］严 丽，李树生，孙自镛，等.重症监护病房院内感染调查分析［J］.内科急危重症杂志，2003，9:10.
［5］A’Court C，Garrard CS.Nosocomial pneumonia in the intensive careunit:mechanisms and significance［J］.Thorax，1992，47(6):465-473.
［6］Finucane TE，Bynum JP.Use of tube feeding to prevent aspirationpneumonia［J］.Lancet，1996，348(9):1421-1424.
［7］汪 莉，李新萍，黄江明，等.体位护理联合早期肠内营养对急性脑卒中患者医院感染的影响［J］.中国实用护理杂志，2007，23(9)B版：21-22.
［8］徐 昕，许燕卿，左亚沙，等.重症监护病房医院内肺炎细菌耐药性调查［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(5):329-331.
［9］王力红，石海鸥，张亨利.重症监护患者医院感染前瞻性研究［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(4):268-270.