耳廓外伤87例急诊处理体会

【关键词】 耳廓外伤 紧急处理

　　耳廓突于头颅两侧，为头部显露部位，易受各种损伤，是耳鼻咽喉科常见急诊之一，急诊处理非常重要，若处理不当可导致耳廓坏死、畸形等，影响美容。我院自1998年1月至2006年12月间共收治耳廓外伤87例，现回顾性分析如下。

　　资料与方法　　

　　1.一般资料 本组患者87例(96耳)，单耳78例，双耳9例。男64例，女23例，年龄11～65岁，平均38岁。致伤原因：交通事故伤32例，锐器刀伤21例，撞击伤14例，摔伤12例，咬伤3例，爆炸伤3例，烧烫伤2例；单纯耳廓外伤75例，复合伤12例。损伤程度：挫伤13例，血肿9例，撕裂伤61例，断离伤5例，Ⅱ度烧伤2例。就诊时间30 min～72 h，其中30 min～1 h 9例，～3 h 33例，～12 h 29例，～24 h 12例，～48 h 4例，～72 h 1例。清洁伤口74例，污染伤口13例。
　　
　　2.治疗方法 对所有87例（96耳）耳廓外伤，首先用生理盐水和双氧水反复冲洗创面，去除污物，去除坏死组织，修理碎裂的耳廓软骨及皮肤，尽量保留皮肤，再用含庆大霉素8万U的生理盐水10～20 ml冲洗创面，然后根据损伤情况分别采用不同的处理方法，并常规肌注破伤风抗毒素和使用足量抗生素：①属于烧烫伤者，伤面涂湿润烧伤膏，暴露疗法；②对耳廓血肿，用粗针头抽出积血，加压包扎48 h，必要时予手术切开，清除血凝块；③耳廓撕裂伤，予对位缝合；④完全耳廓断离伤者，将离体耳廓清理和洗净后低温保存，伤口加压包扎后尽快转院到有显微血管吻合技术的医院行再植术。⑤需局麻者行耳周神经阻滞麻醉，麻药不加肾上腺素。

　　结果

　　87例（96耳）中，74例（83耳）完全痊愈，6例（6耳）耳廓增厚挛缩变形，4例（4耳）发生软骨膜炎，经抗炎、激素及换药后痊愈，3例（3耳）转院行断耳再植术后成活2例，1例失访。

　　讨论

　　耳廓外伤可单独发生，若伴发于头面部的外伤，可伴有外耳道、中耳、内耳、颞骨、颌面部、甚至颅脑的损伤。本组12例复合伤中，合并颌面部损伤6例，合并颅脑损伤3例，合并眼外伤2例，合并鼓膜穿孔1例。对耳廓外伤，诊断容易，关健在于现场和临床处理。根据受伤原因不同，耳廓外伤可分为挫伤、撕裂伤、断离伤、冻伤及烧伤等，其中以挫伤及撕裂伤多见，以断离伤最为严重。
　　
　　1.耳廓挫伤 多因钝物撞击所致，轻者仅耳廓皮肤擦伤或局部红肿，多可自愈。重者软骨膜下或皮下积血，形成半圆形紫红色血肿，血肿可波及外耳道。因耳廓皮下组织少，血循环差，血肿不易自行吸收，如未及时处理，血肿机化可致耳廓增厚变形。大的血肿可继发感染，引起软骨坏死，导致耳廓畸形。耳廓血肿小者，应在严格无菌操作下用粗针头抽出积血，加压包扎48 h，必要时可再抽吸。如仍有渗血或血肿较大者，应行手术切开，吸净积血，清除血凝块，视情况局部用碘仿纱条填塞或缝合切口后加压包扎。同时应用抗生素等药物，严防感染。
　　
　　2.耳廓撕裂伤 轻者受伤耳廓仅为一裂口，重者有组织缺损，甚至耳廓部分或完全断离。外伤后应早期清创缝合：小部分撕裂伤者可不保留离体的耳廓，清创后直接对位缝合；撕裂较大者，清除已坏死或难以存活的组织，要尽量保留可用的皮肤和软骨，然后对位缝合。如皮肤及软骨同时小面积缺损，可作边缘楔形切除再对位缝合；耳廓撕裂后尚有残余皮肤和皮下组织与头部相连时，仍要在清创后分层对位缝合。如皮肤大块缺损，软骨尚完整，可用耳后带蒂皮瓣或游离皮瓣修复，由于头部的血供丰富，只要不发生感染，耳廓仍有可能存活，如能进行耳廓显微血管吻合则更佳。缝合时对位要准确，不要贯穿软骨，应采用小针细线缝合，也可采用无创缝合线缝合，打结不要太紧，包扎轻松。如创面较大或皮肤张力过大时可考虑植皮。术后应用足量抗生素预防感染，可配合高压氧治疗［1］。

　　3.耳廓断离伤 可分为部分性耳廓断离伤和完全性耳廓断离伤两种类型。由于耳廓皮肤菲薄，且与软骨连接紧密，血供丰富，管径较小等解剖特点，断离伤后出血多、难自止、疼痛明显、静脉回流不易建立、易感染、坏死和变形。因此，现场首先压迫颞浅动脉或加压包扎止血，对耳廓完全断离伤者，要尽快找回离体耳廓，清洗后及时将其置于冰桶内干燥保存，因为低温下可使血管不至于收缩［2］。然后争取时间，在抢救危及生命的复合伤后尽快再植。金建水等［3］认为耳廓断离伤后应尽可能在5 h内进行手术治疗，常温下血供完全中断6～10 h后，断离器官将发生不可逆变化。根据耳廓断离程度采取不同的手术方式：①耳廓部分断离伤，将离体耳廓清理和洗净后，用抗生素生理盐水浸泡15 min，同时对在体创面进行清洗和消毒，然后对位缝合。②耳廓完全断离伤：直接对位缝合一般难以成活，除非不具备相应的技术和条件或患者不适宜转院，否则均应采用耳廓显微血管吻合技术进行缝合，吻合颞浅动脉耳前支或耳后动脉，以提高断耳再植成活率。如无显微外科技术及设备行血管吻合，采用带皮瓣覆盖耳廓后部软骨，然后再植是耳廓断离伤的有效治疗方法［4］。影响耳廓断离伤治疗效果与断离时间、断离程度、断离部位、是否污染、保存方式、创面处理、手术技巧和术后处理等因素有很大关系：早手术早成活；完全断离者再植成活率较低，部分断离或有皮肤相连者，且动脉未断离者，再植成活率较高；累及主干血管的耳廓外伤其后果一般较为严重；无污染的耳廓断离伤再植成功率高，有污染者再植成功率低；尽早的冰冻低温干燥保存离体耳廓可明显延长耳廓的再植时限，浸泡在任何溶液中都可能对血管内膜造成损害，从而影响再植耳廓的成活［5］；及时和彻底的清洗创面、清除污物和已坏死游离的组织、尽可能多保留可存活的组织，都将明显提高耳廓的存活率；良好精湛的血管吻合和耳廓缝合技巧是建立术后动脉供血和静脉回流的基本条件，也是断离耳廓能否存活的必要条件；术后精心的局部处理，有效的抗感染、扩容、扩血管、抗凝、高压氧治疗、纠正贫血等全身治疗，细心的病情观察等，都是治疗成功的重要因素。

参考文献

　　［1］姜 平，罗力生.高压氧对皮瓣成活影响［J］.中国修复重建外科杂志，1997，11(2):91-93.

　　［2］马瑞霞，刘怀涛，陈巧英.耳廓外伤28例治疗分析［J］.宁夏医学杂志，2001，23(1):48.

　　［3］金建水，于 刚.耳廓外伤的治疗方法探讨［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(3):176-177.

　　［4］陈鸿雁，舒 艳，陈 燕，等.耳廓断裂伤的早期处理［J］.激光杂志，2006，27(1):97.

　　［5］阳富春，赵劲民，杨 志，等.断指再植成活影响因素探讨(附111 例167 指分析)［J］.广西医学，2003，25(2):195-197.