作者：黄孙标，苏瑞奇，李协佐
【摘要】 目的 观察硬膜外麻醉用于胆石症手术的可行性。方法 通过206例硬膜外麻醉用于胆石症手术的术中处理，观察其麻醉效果。结果 麻醉效果优良，主要存在血压下降的缺点，但可以纠正。结论 硬膜外麻醉仍可用于胆石症手术。
【关键词】 硬膜外麻醉 胆石症 利多卡因 血压下降
胆石症手术是常见的手术，我院在1996～2006年采用了硬膜外麻醉行胆石症手术206例，现将临床处理情况总结如下。
资料与方法
1.一般资料 病例有胆囊结石，胆总管、肝内胆管结石。男87例，女119例，年龄35～75岁，ASAI～Ⅲ级，并发黄疸110例，无腹水。合并轻～中度高血压病11例，无冠心病及阻塞性肺气肿。手术种类包括胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流，或胆肠RY吻合。患者入院后行消炎、利胆、保肝治疗，黄疸病人常规予VitK110 mg肌注，连用3天，改善凝血功能，纠正全身状况，争取血Hb＞100 g/L，Hct＞0.3，血清白蛋白A＞30 g/L，高血压者予硝苯地平或卡托普利口服降压。
2.麻醉方法 术前禁食，置胃管减压，鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。入室后30分钟内予复方氯化钠500～1000 ml输入，后接6%贺斯10 ml·kg-1·h-1继续输入。患者左侧卧位，取T8·9或T9·10穿刺置管，根据患者全身状况选用1.6%～2.0%利多卡因和0.16%～0.25%丁卡因的混合液，控制麻醉平面T3、4～12，切皮前以度氟（度冷丁100 mg+氟哌利多5 mg为1单位）1/2～1单位静注使其入睡，预防牵拉反应。若牵拉反应较重，患者难以安静时，再加用丙泊酚先静注50 mg，后以2.5mg·kg-1·h-1泵注维持。术中鼻导管给氧2～4 L/min。当SBP低于90 mmHg或下降幅度＞20%时予麻黄碱6 mg静注，若3次应用后血压仍低者，予泵注多巴胺1～5 μg·kg-1·min-1，支持心功能。黄疸患者给予20%甘露醇50～100 ml常规利尿。术中补液液体种类予晶胶2∶1输注，一般以10～15 ml·kg-1·h-1维持，根据血压、尿量、出血量酌情增减，维持尿量达1 ml·kg-1·h-1。有输血指征时输血。全程严密监测心电及全身状况，经常监测脉搏了解病人情况。每约60分钟硬膜外追加首次用药量的1/3～1/2量，予维持麻醉。
3.监测指标及效果判断 予迈瑞多参数监护仪连续监测BP、P、R、ECG、SpO2。行CVP置管指导输液60例，均为ASAⅢ级患者。麻醉效果分3级，由手术者判断，内容包括腹部肌松、术野暴露和牵拉反应；优，肌松良好、暴露术野容易，只用度氟预防牵拉反应；良，肌松一般，需再加丙泊酚使患者入睡，加丙泊酚后术野暴露良好；差，肌松差，牵拉反应重，加丙泊酚后仍难以手术，需改插管全麻。
4.统计学方法 所有计量资料以均数±标准差（-±s）表示，采用SPSS10.0软件进行统计分析，用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
结果
所有患者采用旁正中穿刺法，操作顺利，麻醉效果优良率94.7%。所有患者在硬膜外注药后5分钟出现血压下降，在30分钟时下降最为明显，与麻醉前比较，P均＜0.01。均需要麻黄素静注升压，其中124例（60%）需要泵注多巴胺维持血压（包括所有ASAⅢ级患者60例），均能把血压稳定在术前水平，见表1。CVP值维持在8～11 cmh3O。有19例（9%）在探查胆总管时出现明显胆心反射，心率平均由78.6±6.4次/分迅速下降至42.7±3.2次/分，予暂停手术操作，阿托品0.25 mg静注后上升正常。无心跳、呼吸骤停病例，无呕吐误吸。通气良好，SpO2均维持在97%～100%。手术历时约90分钟。术毕呼唤睁眼清醒。术中用多巴胺者术后继续泵注多巴胺2小时。
表1 麻醉前后血压脉搏变化情况（略）
讨论
一般来说，不存在对所有患者都合适的“最佳麻醉方法”。应根据患者的具体情况和麻醉医师的经验和技术，选择合适的麻醉方法和药物。大多数胆石症的手术，我们选择了硬膜外麻醉。
胆石症病例一般都有充分的禁食时间，置胃管应吸引减压，使之处空腹状态。因此，应用硬膜外麻为可行选择。由于胆石症患者以农民多见，体形消瘦，易于硬膜外麻醉。氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的200倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍，最佳效应持续3～6小时，可增强麻醉性镇痛药的作用，且有明显的抗心率失常作用，对呼吸、肝肾功能无明显影响［1］。度氟1/2～1单位就有很好的预防牵拉反应作用，患者浅睡，保持吞咽反射，能呼唤睁眼，无烦躁及寒战，无呕吐误吸发生。只有10.7%病例牵拉反应较重，需增加用丙泊酚使其入睡，但都能很好暴露术野，完成手术。5.3%病例麻醉效果较差，可能穿刺不到位或导管不在硬膜外腔，如穿出椎间孔。高平面阻滞可抑制心功能，在应用麻黄碱后泵注小至中量的多巴胺能较好的维持血压，但需要掌握用量；因其持续兴奋心脏，有一定的预防胆心反射作用。又因胆红素及胆酸有兴奋迷走神经作用，且胆囊和胆道部位迷走神经分布密集，在该处操作时可发生胆心反射和迷走迷走反射，导致心率及血压明显下降，甚至心跳骤停，全麻及硬外麻均可发生，采用局部封闭可减少该反射的发生［2］。因此手术中麻醉者须始终在场严密观察，一旦心率明显下降，即时通知术者减轻或暂停操作，当心率低于50次/分时，静注阿托品0.25 mg，使其心率上升。本组病例均未作局部封闭，所以胆心反射率较高，但仔细观察、及时发现，避免了意外事故发生。有大量报道［3～6］，硬膜外麻醉用于胆石症手术有良好效果。黄疸病人常有肾功能下降，应用甘露醇50～100 ml，可增加肾血流，提高肾小球滤过率，有改善肾功能作用，而且是炎症反应的氧自由基清除剂，对手术等大面积创伤具有保护肾功能作用。硬膜外麻尚可减少全麻时呼吸道相关并发症，生理扰乱少，镇痛完善，减少体力消耗，有利病情转归。可降低医疗费用，对解决看病难、看病贵有一定作用。一项大型随机回顾性meta分析总结了141项临床研究，共计对9559例手术患者术后的各种并发症发生率、死亡率、预后、进行了详细分析，结果表明，无论在围术期的并发症，如静脉血栓、心肌梗死、出血、肺部并发症、肾衰的发生率以及死亡率上，椎管内麻醉均优于全身麻醉［7］。
总之，硬膜外麻醉用于胆石症手术时，效果优良，缺点主要为血压下降，但可以纠正。
参考文献
［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003，511.
［2］徐启明，李文硕.临床麻醉学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2000，251.
［3］王利秀，谢咏群.硬膜外麻醉用于高龄老年患者腹腔镜胆炎切除术安全性的探讨［J］.四川医学，2007，28（5）：549.
［4］刘 显，席友学，王树林.心肌缺血病人胆道手术的麻醉处理［J］.临床医学，2004，24（12）：40.
［5］荣占霞，赵兴起.胆道麻醉处理体会［J］.哈尔滨医药，2003，23（5）：20.
［6］时康年.胆道手术260例麻醉体会［J］.陕西医学杂志，2202，31（4）：378.
［7］Rodqers A，Walker N，Schuq S，et al.Reduction of postoporative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:result from overview of randomised trials［J］.BMJ，2000，321:1493-1505.