52例肺性脑病患者的临床观察及护理

【关键词】 肺心病；肺性脑病；临床观察

　　肺性脑病是由慢性胸肺或脊柱疾病引起伴有呼吸衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起低氧血症及高碳酸血症所导致的神经精神综合征。肺性脑病是肺心病严重的并发症之一，预后差，病死率可高达56.4%［1］。因而，对肺性脑病进行认真的临床观察和护理是治疗成功的重要环节，本文总结52例肺性脑病患者的护理经验，现报道如下。

　　临床资料

　　1.一般资料 我院收治52例肺性脑病患者，其中男40例，女12例，年龄40～83岁，平均（58.4±11.6）岁，均为慢性阻塞性肺疾病患者，并符合1980年全国第3次肺心病诊断标准［2］。发生的诱因为：呼吸道感染31例（59.6%）、气道不畅10例（19.2%）、电解质紊乱6例（11.5%）、酸碱失衡3例（5.8%）、氧疗不当2例（3.8%）。52例均出现精神障碍，表现为神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多语，重型者呈半昏迷、昏迷、抽搐及病理反射阳性。
　　
　　2.治疗方法 均持续低流量吸氧、解痉平喘、止咳、祛痰，合理使用抗生素，常规应用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，对昏迷或嗜睡者加用纳络酮或者醒脑静微泵维持治疗。呼吸抑制明显时采用机械通气辅助呼吸。结果52例患者中，经抢救后好转34例(65.38%)，死亡18例(34.62%)，其中死于呼吸衰竭8例，多器官功能衰竭6例，感染性休克4例。

　　病情观察

　　1.肺性脑病早期症状的观察 入院后尽快了解患者的一般情况(职业、文化程度、脾气性格、生活习惯、行为、语言、家庭情况等)，以利于交流沟通和观察。多数肺心病患者出现肺性脑病前都有睡眠昼夜倒错、脾气性格改变、情绪反常或行为错乱的表现，护士必须加强对肺心病患者的临床观察，尤其是夜间，当患者出现上述症状时，则要考虑到早期肺性脑病的可能，及时寻找诱因并做出相应处理。
　　
　　2.皮肤、黏膜的观察 口唇是观察紫绀的最好部位，肺性脑病患者常有中、重度呼吸衰竭，患者口唇紫绀加重，皮肤湿冷有黏腻感，手指扑翼样震颤，前臂肌肉抽搐，这与低氧血症及高碳酸血症有关，此时应及时调整氧流量，改善通气功能。此外，球结膜充血为肺性脑病的早期表现，应仔细观察。
　　
　　3.生命体征观察 ①呼吸：表现在呼吸节律、频率及幅度的改变，严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋、谵妄、肌颤等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅、频率减慢、节律不齐或伴有呼吸短暂，则为呼吸中枢抑制，应立即采取抢救措施。②体温：晚期肺性脑病患者，机体反应差，体温常在36℃以下，甚至体温下降。③脉搏和血压：缺氧早期，脉搏加快，血压上升。中度缺氧时血压下降，脉搏减慢。若脉搏短促、心律失常、血压下降则提示严重缺氧或感染加重和休克，应密切监测，及时处理。④辅助检查：在临床护理工作中，护士应熟悉与本病相关的辅助检查结果，仔细观察患者病情变化，出现异常及时报告值班医生，及时抢救。

　　护理体会

　　肺性脑病为肺心病的严重并发症，其病死率很高，临床应采取积极的预防措施， 积极寻找诱因，控制其原发病，降低发病率。护理人员在治疗过程中发挥着十分重要的作用，主要应从以下几个方面加强护理工作。
　　
　　1.保持呼吸道通畅，加强氧疗 呼吸道通畅是氧疗的前提，对清醒有咳嗽反射的患者应鼓励其咳嗽、排痰，协助患者经常更换体位、叩背排痰。叩击背部时宜将指、掌卷曲呈覆碗状或呈环形，自胸部边缘向中部，自背部下方向上方，有节奏地拍叩，力量要适中，注意手掌与患者背部之间应扣住空气，空气越多，叩击就越有效，以利协助痰液咳出。痰液黏稠者，可先行雾化吸入后再予以拍背排痰。对昏迷患者应及时吸痰，特别注意翻身前后吸痰，以防痰液潴留堵塞呼吸道。若痰液堵塞吸痰无效时，应迅速采取气管插管或气管切开，已行气管切开者按气管切开常规护理。同时给予低流量(1～2 L/min)、低浓度(24％～28％)持续吸氧，有助于改善患者的缺氧状态，提高肺泡及动脉血氧分压。由于高浓度氧(＞30％)有降低缺氧对呼吸兴奋的作用，从而进一步加重二氧化碳潴留，因此禁用30％以上高浓度氧疗，以免加重病情。
　　
　　2.呼吸兴奋剂及抗生素的应用 在保持呼吸道通畅的前提下，应用呼吸兴奋剂可利于兴奋呼吸中枢，增加通气量，减轻缺氧，促进二氧化碳排出。大剂量静滴呼吸兴奋剂时需观察呼吸频率及幅度的变化，注意有无恶心呕吐、大汗、面肌抽搐或全身惊厥等症状，出现上述症状应立即停用，并及时通知医生协助处理。有效地控制感染是治疗肺性脑病的关键，应尽早行痰培养及药敏试验，合理使用抗生素，遵循“大量、联合、长期”的原则，用药期间注意观察患者的痰量及其性状，如痰量减少、浓稠痰变为白色泡沫痰，说明用药有效。

　　3.电解质及酸碱平衡紊乱的观察处理 肺性脑病呼吸衰竭的患者因缺氧和二氧化碳潴留都会产生酸中毒。代偿期呼吸性酸中毒只要改善通气、纠正缺氧即可恢复正常，而失代偿期可出现 pH值降低，此时应及时补充碱性药物。有些重症患者在治疗过程中因使用大量激素和利尿剂而出现代谢性碱中毒，患者腹胀、厌食、乏力、表情淡漠，严重者会出现躁动不安、精神错乱，这一状态可被原发病的症状掩盖而不被发觉，因此，应注意区分呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒的不同表现，及时做血气分析，以利于针对病因治疗。合并功能不全者应严格按医嘱控制滴数，根据尿量限制摄入水量。鼓励患者进食高热、高蛋白、高维生素易消化的饮食［3］。昏迷患者可给予鼻饲，通过消化道为机体提供营养素平衡的流质、半流质饮食及电解质饮食。不能经口进食者(如气管插管、气管切开时)，应静脉补充营养，以保证机体的需要。输入脱水剂和利尿剂时要求准确、快速滴入并密切观察病情，注射甘露醇和高渗剂时注意液体外渗，以免引起皮肤黏膜和血管损伤。
　　
　　4.精神行为障碍的护理 对于行为异常、肌肉震颤、定向障碍等的患者，都要给予上下床活动、洗脸、喂饭、喂药、排泄、休息等项目的护理。输液、输氧时，要防止患者起立拔掉输液管、输氧管等发生;早期肺性脑病常有头痛、失眠、烦躁、躁动等精神障碍，护士应更加体贴、关心病人，以亲切温和的语言安慰病人，让病人以平静的心理接受治疗。肺性脑病患者大多有病程较长的肺部疾病，多数病人对疾病控制后的治疗、生活缺乏信心，护士应在每天的治疗、护理过程中多鼓励病人，帮助病人树立战胜疾病的信心。
　　
　　5.加强心理护理和基础护理 肺性脑病患者病情反复发作，病程长，有的患者因经济拮据而拒绝吸氧，有的则在恢复期不了解给氧浓度和方法的特殊性，往往自行加大或随便停用氧气，因此，应加强氧疗的监护，把细微的心理护理做到患者需要之前，使患者身心愉快地接受治疗。同时要加强皮肤护理，使用气垫床，协助患者定时翻身，1次/2h，用红花酒精按摩受压处皮肤，保持床单清洁整齐，预防褥疮的发生；加强口腔护理2次/d；保持留置导尿管通畅，预防逆行感染。用1∶5000呋喃西林250 ml膀胱冲洗，2次/d，每周更换导尿管。通过加强基础护理，本组患者住院期间无一例并发症发生。
　　
　　6.出院健康指导 嘱患者消除呼吸道不良刺激(如戒烟)，居室温度应适宜，定时通风，防止忽冷忽热的刺激，避免感染，少到人多的场所去。饮食宜选高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化饮食。注意口腔卫生，多饮水。指导患者有效的呼吸技巧，如腹式呼吸、缩唇呼吸，改善通气，增加有效呼吸。病情变化时，应及时就诊。
　　
　　总之，通过仔细观察病情，及时发现早期神经精神症状并立即正确处理，是提高疗效的关键。维持适宜的输液速度，合理计划全天的各种治疗药物，保证有效药物浓度的维持，采取各种方法保持呼吸道通畅，清除痰液是改善通气的重要措施。因干稠分泌物具有吸水性质，吸湿后会膨胀，可使原来部分堵塞的支气管完全被堵塞，因此，做超声雾化吸入时应有专人在场，同时准备吸痰器，以防发生意外。由于采取了有效护理，本组有效率为65.38%，亦说明了护理对策的重要意义。

参考文献

　　［1］姜世洁.肺性脑病的诊治［J］.成都医药，2003，29（2）：110-111.

　　［2］戴瑞鸿.内科疾病诊断标准［M］.上海：上海科学技术教育出版社，1991，162.

　　［3］杨秀华.肺性脑病患者的营养支持护理［J］.职业与健康，2003，19(6):157-157.