【关键词】 慢性肝病 营养支持 补充途径
肝炎病毒、酒精、药物、化学物质以及遗传代谢等诸多原因，对肝脏的长期作用皆可以引起慢性肝脏损伤疾病，最终发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，严重危害人们的身体健康。目前对于慢性肝病的治疗尚缺乏十分有效的理想药物，而营养支持是公认的治疗慢性肝病的重要手段。本文就肝病营养不良的因素及营养治疗现状作一综述。
慢性肝病营养治疗的机制
合理营养是防治疾病的物质基础，而病人的营养状况直接影响到疾病的转归。据文献报道慢性肝病患者普遍存在蛋白质-热能营养不良，长期营养失调机体免疫功能将会下降，降低了肝脏对某些毒物和病原体的抵抗力，因而极易感染，肝细胞在毒性物质的作用下坏死，肝功能受到损害，增加并发症的发生率，如腹水、肝性脑病、肝肾综合征、糖尿病等。给病人以营养治疗，能保证病人完整的功能体细胞的存在，并提高机体的免疫力，使机体对于各种侵袭因子和应激具有防御的能力，以帮助和促进机体复原，有利于改善营养状况，改善肝功能，减少并发症的发生，有利于慢性肝病的预后；增进食欲，改善消化功能和肝营养，促进肝细胞修复和功能恢复；去除膳食中损害肝脏的因素，促进肝代谢，刺激胆汁分泌，加速废物排出，供给充足营养，促进蛋白质合成和肝糖原的形成，保护肝细胞，预防腹水、贫血等并发症的发生。目前临床上很少对慢性肝病蛋白质-热能营养不良进行诊断，因为许多临床医师对病人的营养状况往往是模糊不清地描述为佳、中等或差。临床上所实施的营养治疗并不完全合理，往往将营养治疗简单地理解为输注白蛋白、氨基酸或输血等，而对于病人的能量需求却未进行认真的考虑，使所输入的氨基酸等氮源物质作为能量消耗掉，而不能真正发挥修复组织和改善病情的作用。因此，临床医师对慢性肝病的营养代谢、营养估计和营养治疗应有进一步认识，并给予更多的重视。营养不良是慢性肝病患者的临床征象，严重影响其预后。尽管慢性肝病患者营养不良与代谢异常的因果关系尚不清楚，但多数学者认为，早期发现慢性肝病患者的能量代谢异常及适当营养支持，对于预防或延缓慢性肝病患者营养不良的发生发展具有重要意义。慢性肝病患者能量摄入不足的主要原因有：①食欲不振、恶心、营养物质摄入减少。②慢性肝病患者胃、肠黏膜病变及合并多种并发症如出血、感染，营养物质吸收不良，这些因素导致慢性肝病患者能量摄入不足。多数慢性肝病患者伴有营养不良，尤其是蛋白质-热能营养不良。从营养不良的发生机制探究，潜在原因有：①摄人减少。原因有厌食、恶心、食物味道不好、药物治疗等。 ②吸收障碍。伴有肠病或胰液及胆汁缺乏所致。 ③分解代谢亢进。并发症如胃肠道出血、脓毒血症等加剧了组织的分解代谢，因而也加剧了营养不良。④丢失增加。腹水病人的每次大容量的放腹水可丢失50～100 g蛋白质。⑤血液动力学改变，激素环境的紊乱，免疫系统的激活，肝和肝外蛋白质-热能代谢紊乱。⑥慢性肝病患者对营养不良的代谢适应能力降低，机体失去了减缓“内燃”（internal fires）的调节能力，对营养不良的代谢适应能力低下也加剧了组织的分解代谢，因而进一步加剧了营养不良。从目前的研究成果来看，营养支持对于慢性肝病患者的长期治疗与恢复非常必要，不仅可以满足能量的需求，改善患者的营养状态， 而且可以改善肝脏功能，降低并发症的发生，改善预后。选择合理的营养物质，不仅能够改善肝脏的代谢功能，促进损伤的肝细胞的修复和再生，同时也能增强肝脏的解毒作用，减少毒性物质的生成；还能增强机体的免疫功能，提高其抵抗力；不仅如此，它对促进肝内营养的储存、转运和调节，并供给机体正常及特殊的营养需要也起到了很大的作用。通过这些作用，有助于肝脏逐渐恢复正常的功能与调节能力，从而促进慢性肝病病情的好转与康复。酒精性肝病的营养支持 肝脏是酒精代谢、降解的主要场所，酒精对肝脏有直接的损害作用，当酒精进入肝内，其中间代谢产物乙醛发生强烈的脂质过氧化反应而产生毒性，破坏肝细胞的结构，并诱导自身免疫反应。嗜酒者常有营养不足，尤其是蛋白质和维生素缺乏。严重者出现肝功能衰竭或肝纤维化，营养支持应进食高蛋白，高热量，低脂肪，补充多种维生素。目前多选用甘氨酸、牛磺酸和腺苷蛋氨酸等，近年研究［1］发现，甘氨酸即α氨基乙酸能与肝细胞产生相互作用，抑制蛋白酶活性，直接发挥护肝效能。对嗜酒者还可减少其胃内乙醇含量、增加乙醇在体内的首过清除、促使乙醇诱导的肝炎恢复。Schemmer等［2］对7例接受肝移植者在移植后再灌注前1 小时输入甘氨酸250 ml，术后继续每日输入甘氨酸250 ml，共1周，患者的血清酶水平很快恢复到正常，移植肝的功能得以迅速发挥。近年甘氨酸已成为治疗各种急、慢性肝炎，乙醇及其它化学物质所致中毒性肝损害的有效药物。用法为每日200～400 mg，加入液体中静脉滴注，4 周为1 疗程。国外多项随机试验和荟萃分析研究表明，牛磺酸的水溶性衍生物乙酰同源牛磺酸钙可缓解酒精性肝病患者戒酒时的神经症状，明显减少酒精性肝病嗜酒者的饮酒日数，患者耐受性好，疗效可持续至停药后1 年以上［3］。牛磺酸是人体内含量最丰富的含硫氨基酸，国内学者梁健等报道也认为，牛磺酸具有稳定细胞膜、抗脂质过氧化损伤等生物学效应，对多种细胞和组织有保护作用，还可增加胆汁酸的溶解度，防止胆汁酸在肝细胞内蓄积。大鼠肝纤维化模型治疗实验显示，用药后可减轻肝纤维化程度，降低Ⅰ、Ⅲ型前胶原信使核糖核酸和血清透明质酸、层黏蛋白的含量，改善肝功能［4］。其推荐的用量为11～210 g，每日分3 次口服或200～400 mg 肌内注射。腺苷蛋氨酸是谷胱甘肽的前体，能提高体内抗氧化水平，并可作为通用的甲基供体。McClain［5］发现，酒精性肝病患者体内甲硫氨酸腺苷转移酶活性降低，S腺苷甲硫氨酸水平下降，导致肿瘤坏死因子基因表达增强，补充本药后即可抑制肿瘤坏死因子的释放，还可上调白介素10 水平。每日给1 000 mg，加入液体中静脉滴注，4周为1疗程。可促进酒精性肝病的恢复，其作用机制可能是降解了前者的受体蛋白，而与其经典的作为谷胱甘肽前体的作用无关。新近的研究发现，腺苷蛋氨酸可使肝组织脯氨酸羟化酶活性下降，Ⅰ型前胶原信使核糖核酸表达减少，利于肝纤维化的治疗［6］。慢性肝病营养物质的补充 慢性肝病多由乙型、丙型、丁型肝炎病毒感染引起，或自身免疫、药物、毒物和代谢障碍所致，一般病情较为严重，营养物质摄入减少而丢失过多，其营养代谢的特点是糖的储存和氧化降低；脂肪酸和酮体的产生和利用障碍；蛋白质分解代谢增加，氮量在体内消耗明显。在综合治疗的基础上应重视营养物质的支持，选择氨基酸和多肽类等营养物质的补充。谷氨酰胺是免疫营养支持的主要药物之一，是合成抗氧化物还原性谷胱甘肽中谷氨酸的主要来源，促进肝脏合成谷胱甘肽。因此如果谷氨酰胺缺乏会进一步加重肝功能损伤。应用谷氨酰胺还可以促进肝脏脂质代谢，防治脂肪肝。研究证实低水平谷氨酰胺将发生免疫抑制。在肝脏疾病应激状态下，由于手术、创伤、感染和禁食，一方面谷氨酰胺的吸收和合成不足，另一方面消耗和需求大量增加，导致一系列消化系统及免疫系统功能障碍，如果不能及时得到外源性补充，会大大增加发生MODS的危险［7］。有研究表明谷胱甘肽作为人体的一种内源性解毒物质具有抗自由基、清除体内超氧阴离子、护肝、改善能量代谢等作用［8］。肝脏发生各种病理性损害时，其含量明显降低，生化反应过程中的转巯基作用受阻，外源性补充后有助于恢复肝细胞膜流动性，维护肝脏的合成和解毒功能。临床用量为每日112～118 g，加入液体中静脉滴注，治疗急性肝炎和药物性肝损害时4周为1疗程，ALT、血清胆红素等指标可迅速地恢复正常，对慢性肝炎和酒精性肝病疗程可延长至8周。支链氨基酸为人体的必需氨基酸，包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。因其代谢主要在肝外进行，可供应人体30%的能量，具有抗氧化作用，不仅使肝硬化低蛋白血症改善，且可抑制大脑中的假性神经递质形成，改善肝性脑病症状。国外有学者对50例慢性乙型病毒性肝炎和肝硬化患者采用口服给药，每次口服支链氨基酸5 g，每日3次，9周为1 疗程，结果服用4周后乏力、胃纳差、下肢水肿开始好转，生活质量改善，血清白蛋白和总蛋白水平明显提高，效果优于复方氨基酸［9］。肝功能发生障碍时，患者的食欲减退，能量摄取不足，蛋白质摄取和合成显得不足。尤其在血浆白蛋白过低、水肿、腹水时，更需给高蛋白饮食。中华医学会重症医学分会推荐［10］，早期肝硬化患者可根据肝功能代偿情况摄入蛋白质1.3～1.5 g/(kg·d)；在肝病终末期，增加蛋白摄取可能导致血氨升高，诱导肝性脑病发生，蛋白摄入量可减至0.5～1.0 g/(kg·d)，患者清醒后可逐渐增加，用量以患者耐受为度；当出现肝性脑病时，应严格限制蛋白质摄入，以减少肠源性氮素来源，一般每日低于40 g为度。即使有肝性脑病的儿童，蛋白摄入也不必过多限制，应根据分解代谢亢进和生长发育对蛋白的需要，蛋白的摄入量可按2.5～3.0g/(kg·d)给予。近年有国外学者研究［11］指出，脂肪是再生肝脏的优势能源，不应当在饮食中加以限制，认为给予包括脂肪乳剂在内的胃肠外营养，并未使其肝功能恶化，也有研究认为脂肪乳剂其主要特点是等渗、热量价大、富含必需脂肪酸，应激、创伤状态下机体对脂肪乳剂的利用明显加快，经静脉途径补充脂肪乳剂并不干扰糖类代谢，机体可很好地耐受脂肪，且有利于肝功能的改善及肝细胞再生和修复［12］。即使输入一定剂量的葡萄糖， 脂肪氧化仍能顺利进行。目前临床应用的主要是中链脂肪酸(MCT)、长链脂肪酸的混合物，亦称结构型脂肪酸。营养补充途经的选择 在营养的供给方式上有肠内营养和肠外营养两方面的途径。国外学者们认为，肠内营养符合人体正常生理特点，患者易于接受，可以维持患者胃肠道功能，防止内毒素血症及菌群移位［13］，是主要的且较为理想的营养支持途径。在实践中笔者也深有体会，肠道内营养可维持肠道功能的完整性、增加肝血流量、保持肠道正常的生理功能，防止肠道菌群移位所带来的内源性感染，进一步维护肝功能稳定，促进肝脏蛋白的合成，对某些存在部分或全部胃肠道吸收功能的患者是更为理想的营养支持方法。胃肠道无明显功能障碍，患者能口服或耐受，均应鼓励患者口服以获得营养支持。而肠道外营养支持后仍存在低蛋白血症，经肠道内营养支持后可望得到及时改善［14］。肠道外营养对肝脏蛋白合成缺乏刺激作用，即使采用了所谓“合理”的肠道外营养配方，仍有加重肝损害的可能。其原因包括因持续高能量输入，体内有细菌感染等。胃肠外营养补充仅适用于那些厌食、吸收不良的患者。当患者因各种原因不能或不愿正常进食［14］，存在营养不良或有营养不良风险时，肠道外营养可以提供宝贵的能量，在改善营养状态及维持生命方面发挥重大的作用［15］。静脉营养之原则［16］是降低能量给予，改用支链氨基酸、葡萄糖及中、长链脂肪酸乳剂等，补充多种维生素、微量元素和叶酸。至于周期性输入则应尽早采用，以免肝功能持续恶化而无法恢复。应先予口服营养，不能口服者，如晚期肝病或肝性昏迷患者，难以口服摄取营养，可给予鼻饲。食管静脉曲张不是鼻饲的禁忌证，尚无证据表明口服或鼻饲营养会增加上消化道出血的频率或严重性。如果患者不能耐受鼻饲，再考虑应用肠外营养，可采用周围静脉或中央静脉输注。但在严重肝病的患者应尽可能避免应用介入导管或穿刺中央静脉，肠外营养可能增加脓血症的发生。宋建新等［17］对143 例慢重肝患者分肝病综合治疗加肠内、肠外营养治疗；综合治疗加肠外营养( 白蛋白、复合氨基酸、脂肪乳、复合维生素)；综合治疗加肠内治疗(匀浆膳)。三种补充方案进行对照观察，结果发现前一种营养补充方案在降低转氨酶和黄疸及提高蛋白含量方面效果最好，显效率明显高于后两种方案。
综上所述，营养治疗是治疗慢性肝病的有效手段，但在应用时应结合肝病的具体情况与患者的耐受能力，选择合适的营养物质与营养途径，以达到最佳治疗效果。
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