【关键词】 胸腺瘤 重症肌无力 呼吸护理
胸腺瘤是位于前纵隔的一种常见的肿瘤，该肿瘤的最大特点是10 %～45 %的病例合并重症肌无力(MG)。MG是一种神经肌肉间传导功能发生障碍的自身免疫性疾病，临床主要表现以受累骨骼肌极易疲劳，经休息或服抗胆碱药物后部分恢复为特征，MG危象一旦发生，患者表现为呼吸困难、烦躁不安、气管内分泌物增多而无力排出，致严重缺氧，甚至出现急性呼吸衰竭，直至死亡。目前手术是治疗胸腺瘤的主要方法，经确诊后应尽早手术，一般说来病程越短手术效果越好[1]。而胸腺瘤切除术后是容易引起MG的危险期，因此良好的呼吸道护理是防止胸腺瘤合并MG的关键。
1 临床资料
我科于2005年10月至2008年10月共收治胸腺瘤病人25例，其中伴重症肌无力9例，男3例，女6例，年龄21～67岁，平均年龄42岁。术后均出现不同程度的呼吸肌麻痹，出现重症肌无力危象3例，胆碱危象2例，4例在术后18～48 h气管切开及人工呼吸机辅助呼吸，其中1例由于肺部感染导致呼吸衰竭抢救无效后死亡，其余病例经过良好的呼吸道护理均治愈出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 手术无论大小对患者来说都是严重的心理应激，紧张、焦虑等不良情绪易诱发MG危象，术前健康教育尤为重要。我们应该从患者的家庭社会背景、文化修养等方面出发主动安慰关心患者，告之其手术的必要性和可行性、主刀医生的水平、一些成功手术的病例，建立诚信的医患关系。另外，预先告之患者，由于术后可能较长时间需要气管插管呼吸支持，只能通过写字板、手势进行交流，让患者有一定的思想准备。
2.1.2 戒烟及呼吸功能锻炼 病人术前应该戒烟2周以上，因为吸烟会增加气管、支气管分泌物，使支气管上皮纤毛活动减弱或丧失活力，妨碍纤毛的清洁功能，影响痰液排出。指导患者进行有效咳嗽和深呼吸，从而改善通气和换气功能，提高肺顺应性，减少或避免术后并发症发生。
2.1.3 服药管理 为减轻肌无力症状以利于手术，通常术前应用抗胆碱酯酶药物(新斯的明)，必须指导患者按医嘱定时、定量服药，向患者讲解术前用药与术后康复过程的直接关系，了解漏服或停服的严重性。
2.1.4 血浆置换 MG患者血清中可见抗乙酰胆碱(ACh)受体的抗体，从而导致ACh受体数目减少，血浆置换采用血浆分离技术将血浆从全血中分离出来，同时输入正常血浆或等渗的胶体或晶体液，置换出患者异常的血浆，减少存在于血浆中ACh抗体，从而减少术后重症肌无力危象的发生，但是在血浆置换过程中也会出现一些不良反应。本组病例术前均进行血浆置换，其中有15例、26次血浆置换出现不同程度不良反应，包括口周麻木3例6次，四肢麻木3例5次，经给予100 g/L葡萄糖酸钙10～20 mL静推后好转;荨麻疹5例10次，寒战2例3次，经给予地塞米松2～5 mg、非那根12.5～25 mg和扑尔敏4～8 mg后消失;发热1例1次，经抗感染治疗后好转;低血压1例1次，患者67岁女性合并糖尿病，血浆置换过程中出现低血压经加快血浆输入速度后好转。
2.2 术后护理
2.2.1 严密监测病情 麻醉、手术、出血等可加重MG，导致MG危象，MG危象多发生于术后24～72 h。因此要严密观察生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度的变化，注意伤口出血、尿量及胸腔纵隔引流情况，特别注意观察呼吸形态、深度和频率，并记特护记录。
2.2.2 加强呼吸道护理 保持呼吸道通畅，防止肺部并发症。术后生命体征平稳后采取半卧位使膈肌下降，气道开放利于排痰和胸腔内积液流出，同时起到减轻切口张力的作用，鼓励并指导患者有效排痰，每2 h为患者叩背1次，协助排痰，方法为由下至上，由外至内，避开伤口拍背，使肺内分泌物松动，以利于痰液排出，遵医嘱使用抗生素、祛痰剂，每天给予4～6次雾化吸入，药物为生理盐水7 mL+沐舒坦15 mg+地塞米松2 mg与盐水7 mL+沐舒坦15 mg+庆大霉素8万u交替进行，留置胃管持续胃肠减压防止胃内容物返流阻塞呼吸道引起窒息[2]。机械通气可迅速解除呼吸肌无力所致的缺氧，改善通气功能。病人术后予气管插管接呼吸机辅助呼吸，神志清醒、自主呼吸平稳、肌力恢复良好后拔除气管插管停呼吸机，给予双鼻塞吸氧5 L/min，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，出现MG危象时及时抢救，呼吸机辅助呼吸，气管切开，气道湿化，及时吸痰，吸痰动作做到稳、准、快、轻，吸痰前后给予纯氧通气1～2 min，吸痰时严格无菌操作。注意每次吸痰时间应小于15 s，每次吸痰给予气道湿化液2～5 mL，稀释痰液以利于痰液吸出[3]。随时注意观察病人自主呼吸情况，根据患者血气结果调整呼吸机参数，待患者符合撤呼吸机指征: (1)无酸碱平衡失调及电解质紊乱; (2)无发热及感染症状; (3)自主呼吸潮气量&> 5 mL/kg; (4)Fi (O2) 为40 %时，呼吸频率&< 30次/分， P(O2) ≥12 kPa ， P(CO2) 4～7 kPa ; (5)停呼吸机时心率变化不超过20 次/分，动脉收缩压变化不超过3 kPa ，患者无气促、多汗等时，给予试停机24 h，期间患者生命体征平稳血气结果满意后决定停机，气管插管不急于拔除，以免再插管损伤气道，脱机后仍备呼吸机于床前。气管切开后需观察切口有无渗血、皮下气肿、套管系带松紧是否合适，每天更换敷料3～4次，潮湿或有痰液时随时更换，做好气道湿润，进行吸痰及更换切口敷料等一系列操作须严格遵守无菌操作规程。
2.2.3 胸腔闭式引流的护理 胸腺瘤摘除术多为胸骨正中切口，术后应注意有无两侧胸膜破裂，发现两肺呼吸音不对称，疑有继发性气胸或纵隔摆动时，立即报告医生。引流管保持密封通畅，妥善固定，避免滑脱，注意观察引流液的色、质、量，胸引瓶水柱波动情况，伤口出血情况，术后引流液量多时，可遵医嘱应用鱼精蛋白针剂。
2.2.4 合理慎重用药 定期进行痰培养和药敏试验，选择有效抗生素，预防感染。忌用肌松剂，慎用对呼吸有抑制的药物，如链霉素、庆大霉素、杜冷丁、安定、吗啡等。
2.2.5 MG危象与胆碱能神经中毒危象 抗胆碱酯酶药物(吡啶斯的明、新斯的明)是治疗MG的常用药，用药时一般从小剂量开始，但是由于个体差异大，很难统一用量，必须根据患者的具体情况而定，所以在用药过程中必须做好认真的观察和记录，正确地鉴别用药过量和不足，使两种截然不同的呼吸危象加以纠正，MG危象是由于抗胆碱物质不足所致，瞳孔无变化或略大、分泌物不多、痰少，肌颤(-) ，腹痛、肠鸣音无、心率加快。胆碱能神经中毒危象是由于抗胆碱物质过量(用阿托品对抗)所致，瞳孔明显缩小，眼泪、唾液、呼吸道分泌物大量增加，肌颤(+)，有腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、心率减慢。共同表现肌无力、吞咽困难、呼吸困难。
2.2.6 营养支持 一般术后当天禁食，术后第2天可进软食，应协助患者小口少量多餐进食，注意进食速度勿太快，注意观察吞咽情况，避免呛咳。若MG危象发生行气管插管后，进食困难，热量来源不足，予插胃管进行全胃肠营养(TPN)，第1天予能全力500 mL用输液泵以40 mL/h速度鼻饲，病人无腹胀、腹痛等胃肠道不适，第2天调整为80～100 mL/h，以后每日用量1 000 mL，补充热量维生素及微量元素。此外，每日经中心静脉置管行TPN，有时加输成份血，逐日减少TPN的用量，同时要注意血糖变化。
3 讨论
胸腺瘤与MG之间的关系尚未完全清楚，但两者是互为伴发疾病，约有30 %的胸腺瘤患者可伴有MG，而8 %～10 %的MG患者发生胸腺瘤。胸腺切除是治疗MG的主要手段，使肌无力症状得到改善，MG危象是术后最严重的并发症，发生率为16 %～25 %，主要表现为呼吸肌严重无力，呼吸困难及低氧血症，病情进展迅速危及生命[4]。因此术后要严密监测病情和进行呼吸道护理，保持呼吸道通畅，勤予患者拍背、吸痰，定时雾化，鼓励病人有效咳嗽，及时排除气道分泌物，如患者出现心率加快、呼吸微弱、口唇发绀、排痰困难等MG现象应请示医生立即准确做出相应处理。使用呼吸机时应做好机械通气和气管切开的护理，及时吸痰，定时气道湿化维持呼吸道通畅，同时合理使用抗生素，加强呼吸道管理，预防肺部感染，避免痰液阻塞、感染等因素影响患者恢复，同时术前进行血浆置换可使血中AhRAb水平下降，从而减少术后MG危象发生，文献报道有的可下降到治疗前的20 %。对于在血浆置换中出现的不良反应我们可以在血浆置换前常规给予100 g/L葡萄糖酸钙10 mL静脉推注，扑尔敏8 mg口服，血浆置换中地塞米松5 mg静脉推注，非那根12.5 mg肌肉注射，同时监测血压，并由主治医生密切观察随时处理病情变化。
参考文献
[1] 孙锦海.胸腺瘤伴重症肌无力的围手术期治疗[J].中国医药导报，2006，3(30):48-49.
[2] 仲月霞，曹义战，王伯良，等.气管插管患者的护理体会[J].解放军护理杂志，2004，21(10):62-63.
[3] 殷磊，于艳秋.护理学基础[M].2版.北京:人民卫生出版社，2002:108.
[4] 陈颖，梁雄烈，林万里，等.术前用强的松降低术后重症肌无力危象的研究[J].中国现代医生，2007，45(8)：21-22.