【摘要】 目的观察银杏叶提取物(EGb)联合还原型谷胱甘肽(GSH)治疗脂肪性肝炎(NASH)的疗效及机制。方法64例临床确诊的NASH患者随机分为治疗组和对照组。治疗前两组一般临床资料、肝功能、肝脏CT值比较无差异，NASH的基础治疗方法相同。在此基础上，治疗组给予EGb 10 ml加GSH 1.8 g静脉滴注，1次/d;对照组给予GSH 1.8 g静脉滴注，1次/d;疗程均为3 w。结果治疗组治愈15例(46.87%)，好转16例(50.00%)，无效1例(3.13%)，有效率(96.87%);对照组治愈11例(34.37%)、好转15例(46.88%)、无效6例(18.75%)，有效率(81.25%)。治疗后治疗组谷丙转氨酶(ALT)(47.1±8.2) U/L、谷草转氨酶(AST)(41.9±8.1) U/L、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)(49.4±9.3) U/L，与对照组〔ALT(65.3±10.3) U/L、AST(56.9±11.1) U/L、GGT(69.4±11.1) U/L〕比较，有非常显著差异(P<0.01)。治疗组肝脏CT值(48.9±2.2) Hu，与对照组(42.1±2.5) Hu，比较有显著差异(P<0.05)。结论EGb联合GSH，对NASH有较好的疗效。
【关键词】 银杏叶提取物;还原型谷胱甘肽;脂肪性肝炎;疗效
随着居民膳食中脂肪的摄入不断增加，导致脂肪肝(FLD)发病率急剧上升。FLD又分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝(NAFLD)。10%左右NAFLD会发生脂肪性肝炎(NASH)，进而发生肝纤维化、肝硬化，NASH防治研究成为防治肝硬化的关键。我科自2007年应用银杏叶提取物(EGb)联合还原型谷胱甘肽(GSH)治疗不同原因导致的NASH，取得较好疗效。
1资料与方法
1.1病例资料2007年1月至2008年12月收治的64例NASH患者，随机分为治疗组、对照组各32例，年龄33~53岁，平均(46.7±11.5)岁。治疗组男22例，女10例，平均(46.7±11.5)岁;对照组男21例，女11例，平均(47.1±12.1)岁;两组病例肥胖、高脂血症、2型糖尿病(T2DM)、高血压的发病情况大致相同，两组病例一般临床资料比较无统计学差异。
1.2诊断标准凡具备下列条件者即可诊断为NASH：①有易患因素，如肥胖、T2DM、高脂血症;②饮酒折合乙醇量：男<140 g/w，女<70 g/w;③除外病毒性、药物性、自身免疫性肝炎及全胃肠外营养等引起的肝功能损害;④ 在高脂血症、肥胖、T2DM等原发病基础上，出现乏力、腹胀、纳差、肝区隐痛、尿黄等症状;体检可伴有肝脾肿大，肝区叩痛;⑤血液化验 ：原发病的血糖、血脂、血尿酸、血黏度升高;谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高，以ALT升高为主，伴有γ-谷氨酰转肽酶(GGT)的升高;⑥肝脏CT和B超检查：通过常规彩超检查筛选发现FLD(轻度～重度);CT对FLD的程度进行量化检测，肝脏CT值下降，低于脾脏、肾脏和肝内血管CT值，肝脏CT值低于脾脏的CT值;⑦通过病史、体检、血清甲～戊型肝炎病毒标志物检测，排除病毒性肝炎导致的肝脏损害。
1.3设备与试剂全自动生化分析仪(瑞士Roche/Hitachi T600);酶标仪(郑州，赛图2010);螺旋CT机(美国GE Light Speed 16排螺旋CT)。ALT、AST、GGT、血脂、血糖、尿酸等检测试剂为瑞士Roche公司原装试剂。
1.4治疗方法两组均给予控制饮食、强化运动，针对原发病给予减肥、降糖、调脂、降压治疗。治疗组静脉滴注EGb(国药准字z13020795，神威药业有限公司)10 ml，GSH注射液(国药准字h30060450，复旦复华药业有限公司)1.8 g，1次/d;对照组静脉滴注GSH注射液1.8g，1次/d。疗程均为3 w。
1.5疗效标准①治愈：临床症状消失，ALT、AST、GGT下降至正常，肝脏CT值升高10 Hu以上。②好转：临床症状减轻，ALT、AST、GGT下降≥60%，肝脏CT值升高6 Hu以上。③无效：临床症状改善不明显，ALT、AST、GGT下降<30%，肝脏CT值升高不明显。
1.6统计学处理应用 SPSS 13.0 软件，数据资料以x±s表示，组间比较应用方差分析及秩和检验。
2结果
2.1治愈率、好转率、无效率比较治疗组治愈15例(46.87%)、好转16例(50.00%)、无效1例(3.13%)，有效31例(96.87%);对照组治愈11例(34.37%)、好转15例(46.88%)、无效6例(18.75%)，有效26例(81.25%)。 治疗组治愈率、好转率高于对照组(P<0.05);无效率低于对照组(P<0.05)。
2.2肝功能比较治疗前治疗组、对照组肝功能(ALT、AST、GGT)比较无显著差异(P>0.05);治疗前后治疗组、对照组组内比较有非常显著差异(P<0.01);治疗后治疗组肝功能明显优于对照组(P<0.01)，见表1。表1两组治疗前后肝功能及CT值比较
2.3肝脏CT值治疗前治疗组、对照组肝脏CT值比较无显著差异(P>0.05);治疗前后治疗组比较有非常显著差异(P<0.01);治疗前后对照组比较有显著差异(P<0.05);治疗后治疗组明显优于对照组(P<0.01)，见表1。
2.4副作用治疗组、对照组均未发现不良反应。
3讨论
肥胖、T2DM、高脂血症等单独或共同成为NAFLD的易感因素。NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、NASH、脂肪性肝硬化;NASH是发生肝硬化的关键步骤〔1〕。防治NASH可以降低肝硬化的发生。NASH是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，发病机制以“二次打击”学说受到普遍接受：由于肥胖或糖尿病等其他因素(诸如遗传、药物等原因)会导致体内胰岛素过多，引发IR作为首次打击，引发肝脏脂肪变性。变性的肝细胞活力下降，增多的氧化代谢产物引发了氧化应激作为二次打击，使得脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死甚至纤维化。在这一过程中，IR可能不仅参与了首次打击，还参与了二次打击。NASH的持续存在引起肝脏细胞外基质合成大降解，形成进展性肝纤维化。因此，针对原发病治疗是基础，改善IR是治疗的关键，保护肝细胞膜是治疗的靶点之一。本研究显示，针对NASH的危险因素，如肥胖、T2DM、高脂血症，采取包括药物治疗、饮食控制、运动等的基础上，治疗组治愈率、好转率高于对照组，无效率低于对照组。在肝功能好转率方面，治疗组与对照组有非常显著差异。研究显示，EGb可显著改善高脂血症诱导的大鼠IR，其作用可能与调节血脂及游离脂肪酸代谢有关〔2〕。EGb对大鼠的肝脏具有保护作用，抗脂质过氧化作用和抑制NO的过多产生可能在其中起重要作用〔3〕。针对NASH使用EGb，可以达到改善IR，调节血脂和游离脂肪酸代谢，抗脂质过氧化，达到有效防治“一次打击”和“二次打击”的目的。
GSH作为一种细胞内重要的调节代谢物质，既是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶，参与体内三羧酸循环及糖代谢，并能激活多种酶，如巯基酶-辅酶等，从而促进糖类、脂肪和蛋白质代谢，针对脂肪肝的多种原发病具有作用;另一方面，其前体物质可对抗自由基攻击，保护肝细胞膜，恢复肝内各种酶活性，保护机体免受外源性有毒物质的损害，促进肝脏合成功能，激活胆酸活性，从而达到保护细胞膜的作用。有关研究显示，对于FLD的诊断和分型，超声检查缺乏量化标准，CT检查有量化指标，可以作为FLD诊断的标准〔4〕。重度FLD肝脏CT值在30 Hu以下〔5〕。本研究显示在肝脏CT值的改善上，治疗组与对照组有显著差异，进一步说明EGb加GSH治疗FLD优于GSH治疗。本研究提示，EGb联合GSH治疗NASH疗效肯定，值得临床推广。
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