摘 要：目的 探讨手术治疗肩上方悬吊复合体（SSSC）联合损伤的临床疗效。方法 分析2006～2011年收治的18例SSSC联合损伤病人的临床资料，依据Miller和Ada分型：Ⅰ型骨折3例，Ⅱ型骨折7例，Ⅲ型骨折5例，Ⅳ型骨折3例，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折复合损伤10例。所有骨折均首先手术显露、固定锁骨骨折或肩锁关节脱位，然后采用改良Judet后方入路处理肩胛颈骨折。结果 术后平均随访14个月，所有骨折均愈合。按照Herscovici肩关节功能评定标准评定，优12 例，良5例，可1例。结论 通过手术恢复SSSC的完整性，有利于发挥肩关节的动力平衡及稳定性作用。
关键词：肩上方悬吊复合体 手术治疗
肩上方悬吊复合体（SSSC）是由锁骨远端、肩锁关节和韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈喙突和喙锁韧带组成的环行结构，主要作用是维持上肢和躯干的稳定。随着交通及工业的发展，与高能量、多系统损伤增高趋势相伴发，SSSC损伤发生率也增高。若损伤后处理不当，常可造成患者肩部功能障碍。2006年2月～2011年2月，我科共收治SSSC联合损伤的病人18例，取得了满意疗效。现报告如下。
1? 资料和方法
1．1一般资料： 本组病人18例，男11例，女7例;年龄17～55岁，平均年龄35．7岁。致伤原因：车祸伤13例，坠落伤4例，挤压伤2例。骨折类型：锁骨骨折并肩胛盂或肩胛颈骨折13例，4例伴有喙锁韧带损伤；肩锁关节脱位并肩胛盂或肩胛颈骨折3例；锁骨骨折并肩峰及肩胛骨骨折2例。依据Miller和Ada分型[1]：Ⅰ型骨折3例，Ⅱ型骨折7例，Ⅲ型骨折5例，Ⅳ型骨折3例，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折复合损伤10例。15例病人并发其他部位的骨折及损伤，其中并发颅脑损伤3例，肋骨骨折及肺部挫伤7例，多发骨折3例。臂丛神经不全损伤2例。所有病人入院后均常规行颅脑CT、胸部X线片及肩部的X线片、CT和三维重建。伤后至手术时间为3～7 d 7例，7～21d10例，21d～6周 1例。
1.2治疗方法
1.2.1? 术前评估常规行肩胛骨前后位、侧位及改良腋窝位X线检查，必要时辅以CT三维重建。术前测量肩胛颈骨折的移位程度和成角畸形。术前在影像学资料上测量，肩胛颈骨折移位5～48 mm，成角畸形20°～50°；锁骨骨折侧方移位3～30 mm；肩锁关节脱位致喙锁间隙分离100%～300%。对疑有SSSC韧带、肩袖、盂唇、关节囊或盂肱韧带损伤者常规行MR检查。全面评价神经功能并及时作出定位诊断。按照损害控制原则，首先处理危及生命的合并损伤，待患者全身情况稳定后，限期行切开复位内固定治疗。
1.2.2? 手术固定方法：本组均采用全麻。首先显露、固定锁骨骨折或肩锁关节脱位，然后采用改良Judet后方入路处理肩胛颈骨折。其中11例为AO重建钢板固定锁骨骨折，5例使用锁骨钩钢板单纯固定肩锁关节;15例重建钢板固定肩胛颈骨折，其中3例为经锁骨至喙突拉力螺钉悬吊固定治疗锁骨伴肩胛盂及喙突骨折，肩胛颈骨折用两块重建钢板沿肩胛骨内外缘及肩胛冈固定9例。
1.2.3 术后处理：术后抗生素预防感染，疼痛缓解后，如内固定确切，术后3 d可在适当保护下做肩关节摆钟或功能锻炼。6周后主动活动度训练，3个月后开始肌力恢复训练。术后6、12、24周摄片复查。
所有病例均获得随访，最少随访6个月，最长20个月，平均随访14个月。所有骨折均愈合，无感染及钢板断裂、松动现象。患侧肩关节功能按照Herscovici肩关节功能评定标准评定［2］，本组优12 例，良5例，可1例。
3? 讨 论
Goss[3]1993年提出上肩部悬吊复合体（superior shoulder suspensory complex，SSSC）概念，包括3个部分:锁骨远端-肩锁关节-肩峰;锁骨远端-喙锁韧带-喙突;肩胛盂及其周围连接。其上边界为锁骨干，下边界为肩胛骨体部外侧、肩胛冈，由锁骨和肩胛骨外缘构成2个骨性支柱支撑。作为上肢和躯干之间的连接复合体，该处损伤一般由高能量损伤导致，且并发损伤多，尤其是颅脑损伤和胸部损伤，早期极易被其他部位的损伤所掩盖。因此入院检查时一定要仔细查体，常规行颅脑CT和胸片检查。普通的X线平片不能有效而直观显示出骨韧带环的联合损伤时，容易漏诊。CT三维重建图像具有直观性，可以立体多角度展示骨折情况，对骨折移位程度及成角畸形的评估更为有利，并可以在扫描图像上模拟手术，从而确定手术入路、手术方式及内固定的选择重建。
因悬吊复合体环行结构的稳定性较强，单纯一处损伤可被认为是稳定的，不影响上肢与躯干的连接，可三角巾悬吊、石膏外固定等保守治疗。但两处以上的损伤则造成肩胛带不稳定且伴有明显移位，采用非手术治疗，还是手术治疗仍有争议［4］。由于失去锁骨的悬吊，因肩部肌肉收缩力和患肢的重量，易造成肩胛颈骨折向前内下移位，这种三维方向移位，可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和长度结构发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调，使肩袖失去外展作用，导致肩关节外展无力、肩峰下疼痛。如果采用简单手法复位、外固定的保守治疗方法，其骨折复位不佳、固定不牢靠，无法真正恢复肩关节的动力平衡，且长期制动而无法进行早期有效的功能锻炼，也不利于肩关节功能恢复。而通过联合手术恢复其骨韧带环的完整性，则有利于维持肩胛带区的动力学和静态稳定。本组患者采用手术切开复位内固定取得了较满意的疗效。笔者认为手术治疗具有以下优势：（1）恢复并维持锁骨、肩胛颈的完整性，恢复了肩关节的动力平衡及稳定性。（2）术后允许患肩早期功能锻炼，减少创伤后冻结肩的发生。（3）利于伴发损伤的诊治和护理。
贾健[5]指出SSSC联合损伤是肩胛颈和肩胛盂骨折手术治疗的适应证。笔者认为肩部悬吊复合体损伤手术指征为：移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位合并：(1)肩胛颈骨折在横断面或冠状面上成角畸形&>40°，或骨折致肩盂关节面移位≥5 mm。(2)肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折。(3)肩胛颈骨折合并肩盂骨折，关节面明显分离或台阶样移位&>3～5 mm。(4)肩袖、盂肱韧带等软组织损伤致肩关节不稳定或肩胛上神经损伤须早期手术探查者。术中先通过牢固、可靠的锁骨内固定，是恢复肩关节动力平衡，维持稳定性的第一步，且利于后续肩胛颈骨折的复位固定。而应用改良Judet手术入路，手术创伤小，出血少，可显露肩关节后方、肩胛颈或肩胛骨外侧缘利于复位固定，笔者认为该术式具有以下优点:（1）可以充分暴露肩胛颈后部;（2）避免损伤肩胛冈基底部周围的肩胛上血管神经束;（3）避免损伤经四
边孔支配三角肌和小圆肌的腋神经;（4）对肌肉和韧带的损伤小。此外术中应注意肩胛盂前、后倾角修复，最好在C型臂X线机透视下进行。避免肩胛颈骨折畸形愈合后造成前倾角、后倾角超过正常范围，导致盂肱关节不稳或脱位。
参考文献
[1]Ada JR， Miller ME. Scappular fracture: analysis of 113 cases[J]. Clin Orthop， 1991，269:174.
[2] Herscovici D JR，Fiennes AG，Allgower M，et al.The floating shoulder Ipsilateral clavicle and scapular neck fractures[J］.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74(3)：362-364.
[3]Goss TP. Double disruptions of superior shoulder suspensory complex[J].J Orthop Trauma，1993，7:99-106.
[4] Chang Wug Oh，In Ho Jeon，Hee Soo Kyung，et al.The treatment of double disruption of the superior shoulder suspensory complex.Interntional Orthopaedics，2002，26:145-149.
[5]贾健，裴福兴，郭录增，等.浮肩损伤［J］.中华骨科杂志，2006，26(5):294-299.