作者：薛小临，杨海涛，王东琦，舒娟，李红兵，崔长琮
【摘要】 目的： 探讨心电图对判断近期急性下壁心肌梗死临床预后的意义. 方法： 回顾性分析186例首次入院的急性下壁心肌梗死患者ECG及相关的临床资料，按照住院期间的近期预后分为死亡组和存活组，比较两组间的梗死部位、各种心律失常发生率、ST段抬高的最高值和QTd及J波. 结果： 单纯下壁梗死的发生率存活组大于死亡组（P＜0.05）；≥3个部位梗死的死亡组发生率多于存活组（P＜0.05）；死亡组和存活组的室性心律失常的发生率有统计学差异（P＜0.05）；死亡组和存活组房室传导阻滞的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡组ST段抬高值高于存活组（P＜0.05）；急性下壁心肌梗死死亡组QTd值大于存活组（P＜0.05），J波明显多于存活组（P＜0.05）. 结论： 心电图诊断≥3个部位的梗死、室性心律失常、房室传导阻滞、ST段抬高值、QT以及J波的有无是急性下壁心肌梗死近期死亡的预测因素，临床上可通过心电图来判断急性下壁心肌梗死患者的近期临床预后.
【关键词】 急性病；心肌梗死；心电描记术；诊断；预后
【Abstract】 AIM: To investigate the significance of electrocardiogram(ECG) in early clinical prognosis of acute inferior myocardial infarction. METHODS: ECG data were analyzed retrospectively in 186 patients with first inferior AMI， which were pided into death group and living group， according to early prognosis. The analyzed data included the sites of AMI， the incidence of arrhythmia， the elevation level of ST segment， QT dispersion and J wave. RESULTS: The incidence rate of solely inferior AMI was higher in the living group than in the death groupt(P&<0.05)， but the incidence of more than or equal to three infarction sites was lower in the living group (P&<0.05). There was significant difference in the incidences of ventricular arrhythmia and AVB between the 2 groups (P&<0.05). Compared with the living group， the elevation level of ST segment， the value of QT dispersion and J wave were apparently higher in the death group (P&<0.05). CONCLUSION: The early prognosis of AMI patients may be judged by the ECG， including the infarction site， ventricular arrhythmia， J wave， AVB， elevation level of ST segment， and the value of QT dispersion.
【Keywords】 acute disease; myocardial infarction; electrocardiography; diagnosis; prognosis
0引言
标准的12导心电图（electrocardiogram， ECG）仍然是急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）诊断早期的危险度分层及指导治疗最有效的工具，然而心电图上QRS及STT波受解剖和代谢等因素的影响（如缺血时间，严重程度等），而且这些因素之间也可相互影响. 因此从心电图上提供的信息能否判断急性下壁心梗患者的近期预后已成为研究的热点问题. 本研究回顾性分析了186例首次入院的急性下壁心肌梗死患者的ECG及相关的临床资料，旨在探讨ECG对于判断急性下壁心肌梗死患者近期临床预后的意义.
1对象和方法
1.1对象200204/200611西安交通大学医学院第一附属医院住院治疗的急性下壁心肌梗死患者，186(男159，女27)例，平均年龄(61±12.49)岁. 根据住院期间的预后情况将186例患者分为死亡组和存活组，其中死亡组28(男20，女8)例；存活组158(男139，女19)例. 诊断标准：必须具备下列条件中的2条：① 心电图动态演变过程；② 缺血性胸痛病史；③ 心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变；除上之外ST抬高至少见于 II， III， AVF导联. 剔除急性期内无心电监护记录的患者、心电图资料不完整和AMI发病超过3 d而入院的患者.
1.2方法统计所有急性下壁心肌梗死患者的心律失常种类；测量全部患者入院时的心电图QT间期: 以分规测QRS 波起点至T 波终点(T波回到TP 基线时) 的距离为QT间期， 若有U 波则取TU 波间的最低点为T 波终点. 依次测量12 导联的QT间期， 每导联至少测量3个心动周期， 取其平均值. 最大的QT间期与最小的QT间期之差为QTd；ST段抬高的幅值取II，III，AVF导联中幅值最高的导联，以PR段作为等电位线，测量QRS波后20 ms处ST段距基线的高度. 统计除心电图上定位下壁的其他梗死部位. J波的诊断标准必须具备： ① J点抬高，J波形成（时限超过20 ms，振幅大于0.1 mV）；② J波抬高的ST段与T波上升支融为一体，且呈弓背向下抬高（sloop down）；③ QT间期正常（&>350 ms且≤440 ms）或者缩短（≤350 ms），并常伴T波高尖.
统计学处理： 计量资料以x±s表示，用t检验进行组间比较. 计数资料用率表示，采用χ2 检验进行组间比较. P&<0.05为差异有统计学意义.
2结果
2.1急性下壁心肌梗死患者两组间合并其他梗死部位比较单纯下壁心肌梗死发生率在存活组大于死亡组（P＜0.05）；而下壁心肌梗死合并前壁、侧壁、右室心肌梗死发生率在存活组和死亡组差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组≥3个部位心肌梗死的发生率高于存活组（P＜0.05，表1）. 表1心电图心肌梗死部位与急性下壁心肌梗死患者的预后关系
2.2急性下壁心肌梗死患者死亡组和存活组心律失常的比较急性下壁心肌梗死发生率死亡组和存活组的窦性心动过速、窦性心动过缓、室上性心律失常、束支传导阻滞的发生率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；急性下壁心肌梗死患者死亡组和存活组的室性心律失常的发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）；死亡组和存活组房室传导阻滞的发生率差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）.
急性下壁心肌梗死患者死亡组和存活组ST段抬高值及QTd的结果比较显示，死亡组ST段抬高值高于存活组（0.27±0.13 mV vs 0.21±0.14 mV， P＜0.05）；死亡组QTd值大于存活组（65±28 ms vs 42±20 ms， P＜0.05）；死亡组中J波患者明显多于存活组（57.1% vs 22.2%， P＜0.05）. 表2心电图诊断的心律失常与急性下壁心肌梗死患者预后的关系
3讨论
AMI时缺血区心肌的激动和复极均延迟， 而正常心肌组织复极加速， 在缺血区边缘可记录到这种相反作用下产生的明显复极异常. AMI后大多数患者心肌梗死区域及非梗死区域的结构和形态会发生一系列变化， 导致心肌梗死区或缺血区所对应导联的QT间期延长， 故认为心肌缺血、损伤、坏死造成心电不稳定及传导障碍， 加之此时心功能不同程度受到影响， 均可引起体表心电图各导联QTd 增大， 致使心肌复极不均匀增加，从而导致各部位折返激动发生. QTd 是体表12导联中最大与最小QT间期的差值， 能够精确反映心肌复极的不同步和电不稳定性， 是一种比较简便可靠的指标. 在本研究中急性下壁心肌梗死的患者中，死亡组的QTd高于生存组，与Schneider［1］观察结果相似. 说明患者急性下壁心肌梗死早期QTd增大对患者的预后有一定的影响.
本组结果显示急性下壁心肌梗死死亡组房室传导阻滞发生率高于存活组，故推测急性下壁心肌梗死并发AVB 可能与病情严重程度有关. 有研究显示AMI合并Ⅲ°AVB 预后差，不论下壁还是前壁的心肌梗死，合并Ⅲ°AVB 患者住院期间死亡率增高［3-4 ］，与以往的报道一致.
既往的临床研究［4］发现，AMI 早期不同形态抬高的ST 段也可以反映心肌缺血性损伤的严重程度，对预测梗死心肌范围和心脏功能有一定的价值. Per等［5］研究发现患者AMI第1日ST抬高和梗死相关动脉的残留血栓有关. 本研究结果提示急性下壁心肌梗死死亡组ST段抬高值显著高于存活组，同时死亡组单纯的下壁梗死率小于存活组，而心电图诊断≥3个部位的梗死的发生率多于存活组，说明急性下壁心肌梗死患者合并多部位梗死ST段抬高值越大其近期预后越差.
有研究表明，J波的产生依赖于心室外膜细胞的动作电位在1， 2相之间的瞬时外向钾电流形成的切迹显著地向负电压方向加深，在急性心肌梗死早期，缺血区心室外膜细胞完全丢失动作电位穹顶，导致缺血区与非缺血区之间形成显著增大的复极电压梯度，从而易于形成2相折返［7-8］，因此引发多种室性心律失常［9］，严重者发生心源性猝死. 我们的结果提示急性下壁心肌梗死死亡组中J波患者明显多于存活组. 急性下壁心肌梗死合并J波的患者其近期预后较差. 心电图≥3个部位的梗死、室性心律失常、房室传导阻滞、心电图上ST段抬高值、QTd以及J波的有无是急性下壁心肌梗死近期死亡的预测因素，临床上可通过心电图上的上述指标来判断急性下壁心肌梗死患者的近期临床预后. 为探索急性下壁心梗有效的临床干预措施提供合理的治疗决策有非常重要的意义.
参考文献
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