【关键词】 病案 ;统计; 一体化
医学科学迅速发展，病案统计学科也必须随之提高管理水平，使之与当前医学科学发展的速度相适应。病历档案是医院统计中最重要的信息资源。医疗信息系统(HIS)在医院运行，使病案统计一体化管理，既减轻了劳动强度，简化了工作流程，使资源共享，又满足了医院管理及临床医疗、科研、教学的需要[1]。 目前我院将住院登记处、统计室、病案室合并成立病案统计科，经过一段时间的运行和摸索，在工作中取得了一些成效，现将我们的做法与体会介绍如下。
1 组织与实施
调整后我院病案统计科人员分为4组：质控组、整理组、编码组、统计组，其职责与实施方法如下。
1.1 质控组 由经过病案书写专业培训的有经验的主治医生和护士长组成，分管医生病案质量和护士病案质量，对全院病案质量进行质检把关。(1)医生质控：为了把问题控制在源头，病案质控医生经常为实习生、进修生和低年制医生举办病案书写专业知识讲座，讲解经常容易出错的问题。为了提高病案质量，我院实行三级医师签名责任制，并实施主治医师负责、科主任把关的病案质量检查制度。严格按照《病案质量评定标准》对每份病历审核把关，对有问题病历及时与临床医师反馈、沟通，使我院Ⅰ级病历率达到100%，坚决杜绝Ⅱ级病历。并协助医务科定期举办病历质评展览和病历信息反馈，展出优秀病历，注意优秀病历评语，同样展出缺陷病历并注意质评，供临床医师学习，从而使归档病历质量得以提高[2]。根据病历质检结果，每月制作并下发《终末病历质量检查简报》，把各科室及各位住院医师书写病历情况进行评比。定期分系统组织临床医师进行病例讨论，以增强住院医师对疾病的分析处理能力。医院病案管理委员会对病案质控医师质检的病历再次进行抽查把关，并实施严格的奖惩措施。(2)护理质控：护理记录是病案的重要组成部分，护理部组织的护理质控组对病案质控护士质检的病历再次进行抽查把关，实施奖惩措施。
1.2 整理组 由病案科人员组成，主要职责是：(1)负责收集、整理、装订、归档病案 整理组工作人员根据医院HIS系统，打印出全院前一天出院的病人情况一览表，到住院登记处取回前一天的所有出院病历。根据我院目前的实际情况，要求病人出院3天之内，病案必须转出，严格禁止拖欠。并将每周病案转出情况制成“病历3天转归周报表”，按病案3天转出率，对各临床科室进行排序对比，在每周例会上予以公布。并将出院病历按顺序进行装订归档。(2)接待所有来访者，予以查询、借阅、复印病案。对不需要调用病历的来访者，运用计算机按来访者要求组合查询，并按其要求输出所有项目，可快速有效地得到所需资料。借阅病案的由病案借阅管理程序管理，并限时提醒未归还病历，及时催回所有借出的病历，因为病历不仅是诊疗工作的完整记录，是科教研不可缺少的资料，也是进行法医鉴定、保险赔偿和处理医疗纠纷的重要依据。因此对病案的借阅必须严格按照规章制度执行。(3)负责病案室台账和所有索引的打印工作。病案首页输入后，可以直接打出病案室的台账、疾病分类、手术分类、各种索引等。分门别类为医疗、教学、科研等提供必要的资料。
1.3 编码组 由病案人员组成，主要职责是：(1)负责病案首页的输入工作，核对病案首页数据，对由其它工作站接收过来的数据按照病案首页所填内容进行审核、补充和修改，然后完成病案首页的完整输人工作。(2)负责国际疾病分类(ICD—10)编码工作。编码组人员必须具备病案统计专业知识、医学基础知识和计算机知识以及严谨的工作态度。完整输入病案首页内容后给予疾病和手术名称ICD—10编码和ICD—9—CM—3编码。(3)核对检查病案首页中门诊、入院、出院主要诊断、其他诊断、损伤中毒原因是否准确并正确编码，如对疾病分类编码有不同意见和分歧及时查阅相关书籍，请教临床医师指导，以保证疾病分类编码的准确性。
1.4 统计组 由统计人员组成，主要职责是：(1)负责报表编制工作：负责门诊、医技、病房和市局规定的定期网络直报医疗数据报表的编制工作。在医院HIS系统下，不需要收取住院各科日报表、门诊日报表，只需导入各科及门诊的数据进行核对，各数据源的统计指标口径必须一致。(2)负责病案首页的预审工作，特别是对统计指标有影响的项目，如确诊日期、门诊与出院诊断符合情况、入出院诊断符合情况、临床与病理诊断情况、手术前后诊断符合情况等，遇到疑难问题与病案质检医师或临床医生一起讨论解决。(3)负责打印病案室所有报表及台帐、疾病分类、单病种，并将信息进行二次重组，分门别类地为医疗、教学、科研等提供必要的资料。(4)做好统计分析工作，包括定期分析和专题分析。定期分析即每月、季、半年、全年按照一定的规格模式进行统计分析，包括医疗工作指标、效率指标、质量指标、经济效益的分析等。专题分析包括单病种费用分析、指标未达标原因分析、季节变动情况分析等，随时把握信息的变化，加以分析，预测信息发展趋势，对所掌握资料利用统计人员特有的敏感性进行统计分析。将各科存在的问题反映在分析中，并将信息反馈给有关部门，起到鼓励先进鞭策后进的作用，使医院工作不断完善[3]。利用所学统计学知识，掌握“SAS”或“SPSS”软件，协助医务人员收集、调查、分析数据，帮助做统计学处理。
2 效果
2.1 减少了重复劳动，提高工作效率 在未使用病案管理统计软件之前，病案与统计长期分家，造成了很严重的重复劳动。病案首页中应共享的基本信息部分却要重复录入三次，住院处、病案室、统计室分别录入一次。而应用病案统计管理系统软件后使这一现象得到了根本解决，基本信息实现共享，降低了工作人员的劳动强度，病案统计室只需录入与出院诊断相关的各种信息，就可以直接从数据库中读取信息进行统计分析，为医院的经营决策提供可靠依据。
2.2 病案信息和统计报表更加完整准确统一 以前的病案管理软件、统计软件和病人出入院管理软件相互独立，给病案统计一体化造成了很大障碍。医院使用病案统计管理系统软件后，将病案管理与统计管理合二为一，比以前更加方便和准确。住院处、病案室、统计室通过网络实现了病案首页信息共享，并对各种数据库进行统一。当病人办理住院手续时，住院处将病历首页中病人的基本信息录入，这样就保证了基本信息的准确性，病人出院结账后，病人的基本信息就可以通过网络传送到编码组和统计组。编码组人员在病案统计管理系统软件中输入病历号调出病人的基本信息进行核对，并对出院诊断和手术进行编码，录入首页中的其他所有信息。统计组直接在病案统计管理软件中调用病案首页数据作为统计原始数据，保证了统计数据的完整性、真实性和准确性[4]。
3 体 会
3.1 病案统计一体化，调动了病案统计人员的工作学习积极性 一体化管理的实施过程也是进行人员不断优化的过程，要从原先的病案统计独立工作顺利过渡到一体化管理上，首先要大家认识这是一种管理观念的更新，是适应新工作模式的需要。其次是根据每个人的工作能力和工作态度来分配适合的岗位。当大家意识到传统的工作模式被取代，要适应新的工作模式，唯一的途径是认真学习努力工作，争先恐后的学习氛围在不知不觉中建立起来，同时工作质量也得到了提高。
3.2 病案统计一体化，是将病案管理和医疗卫生统计两门相对独立的研究学科，紧密联系在一起 医疗卫生统计是通过病例个体反映出的和群体的效应关系为卫生管理提供强有力的依据。病案的宝贵价值需要经过病例群体和病案的群体信息的统计分析才能充分体现出信息资源的使用价值。由此可见，病案、统计工作整合成一体化管理是有必要也是十分有意义的，它是根据重分科、大综合管理信息而建立的。随着管理的不断完善，它将成为医院病案工作有序发展的轴心。
3.3 病案统计一体化，是病案管理事业发展的又一阶段性标志 它必须建立在专业技术精良、管理完善和设备先进的基础上，因此它的推行有一定的难度。如实行电子病历，资源共享存在客观上的障碍;原保存的有纸病案转变成无纸病案必须走缩微或与光盘结合之路，但它的技术和管理层次都较高，对原有病案统计人员的技术水平无疑是一个挑战;信息的开放需要法律来规范和约束，而我国病案尚未立法。种种情况表明推行病案统计一体化是病案管理事业发展的需要，是一种超前的意识。
3.4 病案统计一体化，是适应病案事业发展的需要，是一种进步，也是一种必然 利用最少的人力，物力，把病案和统计管理做好，使之更加完善。不断提高医院各项工作的效率和质量，促使医疗、科研和教学不断进步。为领导决策提供信息支持，为医院管理服务，最终服务于病人，保证医院和病人的利益，以获取最大的社会效益和经济效益。
参考文献
[1] 王江蓉.实现HIS系统下的病案统计一体化提高信息工作质量[J].中国病案，2007，8(10):38～39.
[2] 赵晓华，国淑鸿，李 强.提高病历内涵质量的对策[J].中国卫生统计，2007，24(2):186.
[3] 苏景萍，张德全.关于提高统计信息质量的探讨[J].中国卫生统计，2006，23(5):470.
[4] 姜月怡，唐赛珍，周继云.病案统计一体化管理对统计数据质量的监控[J].中国病案，2006，7(3):25～26.