【摘要】 目的 总结鼻内镜鼻窦炎鼻息肉手术的疗效以及相关影响因素。方法 回顾性总结240例慢性鼻窦炎鼻息肉患者(Ⅰ型1期14例，2期26例，3期30例，Ⅱ型1期50例，2期90例，3期10例，Ⅲ型20例)的临床资料。结果 240例内镜鼻窦手术中，术后并发症60例，其中鼻腔粘连42例，鼻中隔穿孔2例。术中出血量20～400ml，平均48ml。总治愈率为84.60%，其中Ⅰ型治愈率为50.00%～94.00%， Ⅱ型治愈率为30.00%～84.00%，Ⅲ型治愈率为70.80%。经χ2检验，三型之间治愈率差异有显著性。结论 正确的手术操作、术后规范化换药以及适当激素的使用可提高鼻内镜术后疗效。
【关键词】 鼻窦炎;鼻息肉;内镜治疗
鼻内镜手术已成为治疗慢性鼻窦炎与鼻息肉的常规手术。鼻内镜手术后疗效国内外报道普遍在80%～95%左右[1] 。本文对2008～2010年完成随访的240例慢性鼻窦炎及鼻息肉的内镜手术病例进行临床分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
240例慢性鼻窦炎鼻息肉患者中。男130例，女110例;年龄16～68岁，平均42岁。按照海口会议标准[2]，Ⅰ型1期14例，2期26例，3期30例，Ⅱ型1期50例，2期90例，3期10例，Ⅲ型20例。。有1次手术史者4例。头痛140例，鼻塞230例，脓性鼻涕或回吸痰多210例，嗅觉减退130例。所有病例术前常规进行冠状位CT与鼻窦内镜检查。全部患者术前常规行鼻窦冠状位和(或)轴位CT扫描及鼻内镜检查，部分经下鼻道穿刺行上颌窦内镜检查，以明确上颌窦病变的性质和程度。鼻息肉患者人院即开始口服强的松30 mg，每日1次，连续服用1周后手术。术后常规应用雷诺考特气雾剂喷鼻至术后1～3个月。
1.2 手术方法
麻醉：气管插管全身麻醉2例，其余238例均采用局部麻醉。鼻腔黏膜用1%丁卡因肾上腺素(每20 ml丁卡因中加6ml 1‰ 肾上腺素)棉片分3次麻醉[3]，在鼻丘、钩突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上颌窦自然开口周围黏膜下注射1%利多卡因局部麻醉。部分病例术中进行心电监测。手术应用Wolf鼻内镜系统。手术方法：应用Messerklinger 技术。术后常规填塞REF400406(估计鼻腔前后径较小者可选用REF400402)型号的MEROCEL，顺其长度剪成前宽后窄的3块，表面用红霉素软膏涂抹。对上颌窦内病变较重的患者采用经上颌窦自然开口和下鼻道开窗双径路手术原则进行处理。同期行鼻中隔矫正术118例，其中鼻中隔黏膜下切除术34例，鼻中隔成形术84例。对伴有下鼻甲肥大者同期行下鼻甲烧灼术或部分切除术68例。术后随访9～24个月，平均13个月。
2 结 果
240例内镜鼻窦手术中，术后并发症60例，其中鼻腔粘连42例，鼻中隔穿孔2例。术中出血量20～400 ml，平均45 ml。术后上颌窦造口狭窄或闭锁10例。手术疗效按海口标准进行评定。240例内镜鼻窦手术疗效，见表1。经χ2检验，三型之间治愈率差异有显著性。表1 240例内镜鼻窦手术疗效
3 讨 论
3.1 麻醉方式的选择
目前在国内，局部麻醉仍然是内镜鼻窦手术的主要麻醉方式[4]。麻醉效果较差者主要是复发性和伴筛窦骨质增生的病例。对患有高血压、术中估计出血较多者控制性降压麻醉有助于减少出血[5]。作者体会，局部麻醉与麻醉技术本身有很大关系。手术前应消除患者的恐怖思想。麻醉时应特别注意将棉片放人筛顶、中鼻道、蝶腭孔、嗅裂。对麻醉效果差的病例，往往是棉片放置方法不当。黏膜表面麻醉后，在鼻丘、钩突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上颌窦自然开口周围黏膜下注射利多卡因同样重要。注射时尽量将药物注入黏膜下，防止流人咽部引起患者恶心感。作者体会，在麻醉过程中即使少量麻药流人咽部，也会影响患者的配合。对部分疼痛敏感、情绪不稳定的患者，术中辅以强化麻醉(度冷丁50～100 mg加氟哌啶2.5～5.0 mg)能提高麻醉效果。部分心脑血管患者，加用强化麻醉者常规心电监护不但安全，也有利于消除患者的畏惧心理[6]。
3.2 术中关键点
钩突的切除是关键之一。作者体会钩突完整顺利切除者，出血少，往后操作一般比较顺利。上颌窦开口的处理是影响术后效果的重要因素。首先要正确识别上颌窦口。本组采用以下方法识别：弯头吸引管边探查边吸引;用吸引器探头推压上颌窦内壁黏膜，可见从窦口流出脓性分泌物或见到气泡产生;清理窦口估计位置的残存黏膜与骨片。有时切除钩突后下缘黏膜留存过多，此处黏膜特别是肥厚水肿黏膜容易向上漂浮，甚至卷入上颌窦口从而阻塞。此外钩突尾端残余骨片常下陷外移阻塞窦口;如仍然难以识别，从下鼻道穿刺注入生理盐水，见到中鼻道有液体流出即为上颌窦口;有时需要定位是否有副口，从副口处理;或者用反向切钳，在窦口估计位置探查后直接刺穿，即进入上颌窦。上颌窦口处理：扩大窦口约1.5 cm×1.0cm。注意窦口上缘黏膜尽量保持完整。若窦口光滑，通畅，窦内主要为脓性分泌物，周围黏膜炎症水肿轻，即使窦内脓性分泌物多，也尽量不再处理窦口，仅吸净窦内分泌物，切除筛漏斗边缘漂浮的黏膜，清理并完全取出窦口周围的钩突尾端骨片残余，保持筛漏斗向鼻腔敞开即可。
3.3 防止并发症的关键
术前术中一定要仔细阅读CT片，特别是主刀医生必须亲自阅片。纸板损伤是鼻窦内镜手术常见的手术并发症。钩突切除不当是其发生的常见原因之一。如果切除钩突时刀尖过于向外和过深，则有损伤纸板的可能。用剥离子切除钩突可以减少纸板损伤机会。本组240例手术中，未发生纸板损伤。手术中损伤纸板，术后可出现眼睑淤血、眼睑肿胀和皮下气肿，也可能无任何症状。提示较小的或未穿破眶骨膜的纸板损伤，大部分术后不产生临床症状。鼻腔粘连是最多并发症。预防的关键是正确处理中鼻甲。术者习惯于进行中鼻甲成形术，即对肥厚、水肿息肉样变的中鼻甲用15号刀片或粘膜切钳修整中鼻甲下缘与外侧息肉样水肿黏膜，尽量保存其内侧黏膜的完整性。若存在反向偏曲的中鼻甲，剪除反向偏曲部分骨质。对泡状鼻甲则同时切除外侧骨壁。中鼻甲修整后以内侧不影响嗅裂引流，外侧距离钩突至少0.5 cm为度。作者有时也采用中鼻甲部分切除术：水平并略向后下切除其前下缘三分之一，保证中鼻甲内侧与中隔之问2～4 mm，下缘与钩突之间大于0.5cm。预防鼻泪管的损伤是要注意在扩大上颌窦口时防止向前损伤泪骨。减少出血的关键：一是麻醉药物中肾上腺素的比例与正确放置麻药棉片;另外要特别注意辨别筛前动脉，在处理上颌窦口后下方与处理中鼻道后份时不可过度向下与向后，因此处接近蝶腭孔，有损伤蝶腭动脉的下鼻甲支可能。
3.4 术中同时处理鼻中隔偏曲的问题
鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关。此外鼻中隔偏曲妨碍操作，增加手术和术后对术腔清理的难度，而且也是术后发生鼻腔粘连和术腔引流不畅的重要原因之一。因此，在内镜鼻窦手术中，对鼻中隔偏曲者应予以矫正。本组240例手术中，同时行鼻中隔矫正118例 。
3.5 手术效果
内镜鼻窦手术对治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉的有效性已被临床实践所证明。本组240例中总治愈率为84.60%，其中Ⅰ型治愈率为94.50%，Ⅱ型治愈率为30.00%～84.00%，Ⅲ型治愈率为70.80%。各型治愈率呈递减状态，与文献报道一致?。要提高术后效果，除了需要正确的操作技巧外，与鼻窦炎鼻息肉的分型分期以及患者本身的个体差异有关。此外，术后是否坚持按时换药、术后药物特别是局部激素的使用也是影响疗效的重要因素。对个别有过敏体质、黏膜水肿息肉样变明显、术后术腔存在大量息肉样水泡等特点的患者，术后适当口服一定时问的激素明显可以改善预后。
参考文献
[1] 马有祥，于德林，刑志敏.内窥镜鼻窦手术1268例临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(1)：29-31.
[2] 黎万荣，殷泽登，黄 英.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的疗效分析[J].中国内镜杂志，2004，10(7)：28-30.
[3] 黎万荣，殷泽登，黄 英.青少年慢性鼻窦炎和鼻息肉鼻内窥镜手术治疗的疗效观察[J].中国西医结合">中西医结合耳鼻明喉科杂志，2004，12(2)：72-75.
[4] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分期分型及内窥镜鼻窦手术疗效评价标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，11(2)：134.
[5] 黎万荣，黄 英，魏继承.控制性降压麻醉在复发性鼻息肉内窥镜手术中的应用[J].耳鼻咽喉一头颈外科，2002，9(3)：151-153.
[6] 张勤修，叶 静，李 满.鼻内镜手术中上颌窦口的识别与处理[J].中华耳鼻咽喉颈外科杂志，2005，40(8)：628-629.