作者：林加锋，林佳选，李嘉，季亢挺，李岳春，杨鹏麟
【摘要】 目的 ：探讨右心室流出道室性心律失常(RVOTA)射频导管标测与消融有效靶点的表现形式。方法：167例RVOTA患者男60例、女107例，年龄(47.7±15.2)(15～78)岁。其中室性心动过速(VT)20例，室性早搏(PVCs)147例。单点穿刺股静脉后，将单根消融导管按需放置于右心室心尖部、流入道或流出道，行电生理检查、起搏与激动顺序标测和消融治疗，分析激动顺序与起搏标测有效靶点的表现形式。结果：消融成功160例，成功率达95.81%。激动顺序标测有效靶点心内电图较体表心电图QRS波起始点提早(33.41±3.23)ms。起搏标测有效靶点有以下表现形式：①起搏的QRS波群与自发PVCs至少11导联完全相同;②起搏标测时有2种形态略异的QRS波群，其中1种与自发PVCs的QRS波群完全相同;③VT时有2种形态略异的QRS波群，起搏标测的QRS波群与自发VT的1种QRS波群完全相同;④起搏标测时与自发PVCs的QRS波群12个导联完全相同，激动标测可见尖峰样、尖峰碎裂样或双电位。放电时PVCs或VT很快(&<10 s)消失或终止;或PVCs增多或VT持续时间延长、频率增快，随即很快消失。结论：绝大多数RVOTA激动顺序标测有效靶点心内电图较体表心电图QRS波起始点提早应≥30 ms，起搏标测有效靶点除传统的起搏时QRS波群与自发PVCs形态至少11导联完全相同外，尚有多种表现形式，了解这些特征，有利于正确判断有效靶点，缩短标测、手术时间。
【关键词】 电生理学;室性心律失常;右心室流出道;导管消融，射频电流;有效靶点;起搏标测;激动顺序标测
特发性室性心律失常临床常见于未发现器质性心脏病的青壮年，且多发生于右心室流出 道(RVOT)。射频导管消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)治疗右心室流出道室性早搏(简称室早，PVCs)和室性心动过速(简称室速，VT)的技术已日趋成熟，文献报道的成功率为80%～100%[1-3]。本研究探讨右心室流出道室性心律失常(RVOTA)标测及消融时有效消融靶点的表现形式。
1 资料和方法
1.1 对象
自2006年7月至2009年12月间采用单导管标测和射频消融治疗167例RVOTA，男61例、女106例，年龄15～78岁，平均(47.7±15.2)岁。其中室性心动过速(VT)20例，室性早搏(PVCs)147例。PVCs或VT的病程为2个月～36年，平均(3.3±4.7)年。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷、食欲减低等症状，伴晕厥8例。常规12导联心电图见频发PVCs或VT，呈完全性左束支阻滞形态(CLBBB)，在II、III、aVF、V5～V6导联呈R型，多数患者胸前导联移行区在V3或之后，但有部分患者在V2或V2～V3之间。147例PVCs者动态心电图记录PVCs在(18 673±8 916)(5 042～56 982)次/24 h;20例伴RVOT短阵反复发作或持续性单形或多形性VT未行动态心电图检查。所有患者入院后经体格检查、常规生化检查、X线胸片、超声心动图、动态心电图等检查，其中10例行冠状动脉造影发现冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)2例。其余165例未发现器质性心脏病，临床诊断为RVOT特发性PVCs 145例、特发性短阵或持续性VT 20例，冠心病伴RVOT PVCs 2例。
1.2 入选标准
所有入选者应符合以下入选条件[4]：①单源、频发PVCs(动态心电图示PVCs≥10 000次/24 h，症状严重者PVCs≥5 000次/24 h)，包括联律性PVCs和短阵VT;②症状严重，心理压力大，明显影响日常工作和生活者;③无器质性心脏病背景或某些器质性心脏病(如高血压、冠心病);④无导致PVCs发生的一过性因素;⑤某些特殊人群(如参加高考、招工、招干体检者)的频发PVCs;⑥药物疗效欠佳，不能耐受药物的毒副作用或不愿接受药物治疗;⑦少数患者虽动态心电图示PVCs≤10 000次/24 h，但PVCs提前度较大，表现为R-on-T现象，或有反复晕厥及VT发作者，即使平素症状不重，亦为消融对象。同时排除以下情况：①严重心肺及肝肾功能不全不能耐受手术者;②病毒性心肌炎或心肌梗死病程&<半年者;③脑卒中病程&<半年者;④同时伴有恶性肿瘤者;⑤胸廓严重畸形者;⑥高龄(≥80岁)者。
1.3 心电图表现
167例RVOTA，其12导联体表心电图QRS波群呈LBBB图形，伴心电轴右偏+92 ～+134 °149例，不偏18例;I导联呈rs(rS)型46例，R(r)型47例，m或M型44例，qs型20例，qr型9例，rsr’型1例;aVR均呈QS型，aVL呈QS或qs型153例、rs型2例、qr、Qr、qR或r型共10例、W和m型各1例;II、III、aVF、V5～V6导联均呈单向R波(II、III、aVF导联R波有明显切迹或呈RR’型32例);胸前导联R波移行区在V2导联22例，V3导联100例，V4导联45例，V1、V2导联R高度/S深度比值分别为0～0.48(0.16±0.07)及0～0.92(0.26±0.12)。
1.4 电生理检查与射频消融
术前停用所有抗心律失常药物5个半衰期以上。局部麻醉下常规穿刺右侧股静脉置入7F或8F动脉鞘，根据术前体表心电图初步定位，直接经鞘管送入单根四极消融导管依次至右心室心尖部、流入道或流出道，行电生理检查、标测和消融。标测方法根据术中PVCs的发生情况而定，多数患者采用“激动顺序标测”初标定位，结合“起搏标测”细标定位进行标测及消融;然而，有12例患者因术中PVCs较少，直接采用起搏标测进行定位及消融。起搏周长等于自然发作心动过速周长或PVCs的联律间期，以起搏时12导联心电图与自然发作PVCs的QRS波图形至少11个导联相同，结合激动顺序标测的心内电图较室早的QRS波提早25 ms以上为试消融靶点，经电生理检查标测定位后尽可能在频发PVCs或VT发作时消融。所有患者选择温控消融大头导管，预设温度50～60 ℃，预置能量10～70 W，阻抗80～140 Ω。温度达50 ℃后试放电10 s，有效靶点为放电10 s内PVCs消失或VT终止，或放电中出现与PVCs、VT形态相同的频发PVCs和(或)短阵VT并很快消失。有效靶点继续放电60～180s，并在临近有效靶点四周行补点消融。以消融后PVCs消失或VT终止，电刺激及异丙肾上腺素滴注等原先诱发PVCs、VT的方法均不能诱发其发作为消融终点。如试放电10 s后VT或PVCs不能终止则重新标测靶点。
1.5 观察指标
观察不同标测方法试消融靶点与有效靶点的关系及放电时有效靶点的表现形式、消融反应、成功例数、并发症，随访复发例数。
1.6 随访方法
①消融术后常规心电监护72 h，并于第30天复查动态心电图;②停用所有抗心律失常药物，于术后3个月复查超声心动图及动态心电图1次，判断远期效果;③以后通过门诊随访，如有特殊病情变化，及时到我科复诊;④每位患者建立档案随访至今。
1.7 成功标准[2]
即刻成功标准：射频消融后PVCs消失或偶发PVCs(≤1次/min)为成功标准。或术后密切观察30 min，PVCs总数&<10个(其形态与术前单形性PVCs完全相似);远期成功标准：术后3个月行24 h动态心电图监测，PVCs消失或总数较前减少75%以上，不适症状明显改善。
2 结果
2.1 消融及随访结果
消融术即刻成功160例(占95.81%)，失败7例(占4.19%)。经随访(15.7±12.3)(3～39)个月，复发5例，复发率为3.12%。失败者有以下共同心电图特征：①V2导联的R波均较高;②胸前导联移形区较早，在V2～V3导联;II、III、aVF及V4～V6导联的R波高尖无切迹，其RII+III+aVF≥7.0 mV。
2.2 不同标测方法试消融靶点与有效靶点的关系及放电时有效靶点的表现形式见表1，典型图例见图1-4。
3 讨论
通常认为特发性RVOTA的预后良好，经导管消融只限于右室流出道室速，消融右室流出道室早的意义不大。近年来一些学者报道经检查无器质性疾病的右室流出道室早可触发多形性室速与室颤，导致猝死，射频消融室早可防止发生猝死[5-8]。RVOTA的常规标测技术包括激动顺序标测及起搏标测，一般要求激动顺序标测PVCs的心室电位较体表心电图的QRS波领先25 ms以上，结合起搏标测的QRS波群与自然发作PVCs的QRS波群至少11个导联相同作为试消融靶点。本研究发现：①绝大多数患者激动顺序标测PVCs的心室电位需较体表心电图的QRS波领先30 ms以上，结合起搏标测与自发PVCs至少11个导联相同作为试消融靶点，有效率较高，且随着心室电位领先程度的增加，消融的有效率逐渐升高;而&<30 ms者有效率极低占(16.67%)，此时只有在反复标测未能找到更早的心室电位，结合起搏标测与自发PVCs至少11个导联相同方可作为试消融靶点。②起搏标测的QRS波群与自发PVCs的QRS波群12个导联完全相同的成功率高达98.20%，11个导联相同的成功率为53.33%，而10个导联相同者的有效率仅11.11%(2/18)，提示起搏标测时应尽最大努力寻找12个导联相同的位点作为试消融靶点，以提高成功率，减少放电次数;若未能标测到12个导联相同位点，至少应标测到11个导联相同的位点作为试消融靶点;而10个导联相同作为试消融靶点成功率极低，尤其是RVOT间隔部起源者几乎无效，只有RVOT游离壁起源者，在未能标测到较理想靶点时，结合激动顺序标测心室电位需较体表心电图的QRS波领先30 ms以上，方可作为试消融靶点(本组2例有效者均为RVOT游离壁起源)。③起搏标测与自发PVCs的QRS波群12个导联相同，存在以下几种征象：a.起搏标测时有2种形态略异的QRS波群交替，其中1种与自发PVCs的QRS波群完全相同;b.VT时有2种形态略异的QRS波群交替，起搏标测的QRS波群与自发VT的1种QRS波群完全相同;c.起搏标测时与自发PVCs的QRS波群12导联完全相同，激动标测可见尖峰、尖峰碎裂样电位或双电位。④当放电时PVCs或VT很快(&<10 s)消失或出现同形PVCs增多或VT持续时间延长、频率增快，随即PVCs、VT很快消失，提示为有效靶点。有效靶点放电时应防止消融导管移位，并巩固放电60～180 s。
此外，我们经长期的临床实践发现：①少数患者术中有效靶点准确(放电后即刻PVCs或VT消失)，即使有效放电时间较短(如剧烈胸痛，患者不能耐受继续消融)，术后短期复发，也不应近期再次消融，多数患者由于其迟发效应，RVOTA在随后3～6月的观察期往往会消失。②部分患者有效靶点消融时PVCs很快(&<5 s)消失，随即出现较剧烈的胸痛、心率减慢，甚至血压下降，提示靶点迷走神经分布丰富，对此类患者应及时暂停放电，待胸痛消失、心率、血压恢复正常后再行反复、多次较短时间(以患者能耐受为度)放电或静脉注射吗啡后再放电往往能成功。③以往我们对V2～V3导联R波较高、胸前导联移行区较早，在V2～V3导联的RVOTA，同时伴有II、III、aVF及V4～V6导联的R波高尖无切迹，其RII+III+aVF≥7.5 mV， 这些患者在RVOT前间隔部可标测到较体表心电图QRS波提早约20～25 ms的位点，此部位起搏时除V2～V3导联R波振幅较低外，其余10个导联的QRS波群与自发PVCs体表心电图相同，放电时RVOTA可明显减少或消失，但停止放电后重现，其后在左心室流出道反复标测亦无理想靶点。近期我们从Sekiguchi等[9]报道中得到启示，对8例此类患者将消融导管送至主肺动脉干进行标测与消融，结果在肺动脉左瓣上方约0.5～1.5 cm处标测到较体表心电图PVCs的QRS波领先30～36 ms的心室电位，结合高电压(8 V)起搏标测与自发PVCs的QRS波12个导联完全相同，并全部消融成功，提示对此类患者应考虑到主肺动脉干来源可能，若在RVOT标测与消融失败，应及早将消融导管放置至主肺动脉干进行标测与消融。④本文1例患者放电消融中出现爆裂音，随后心包填塞，提示今后在此类患者放电消融中若发生类似情况，应立即停止消融，及时将消融导管撤出RVOT，密切观察患者生命体征的变化，反复、间断左前斜位45 °X线透视，以排除心脏穿孔、心包填塞的可能。
参考文献
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