作者：宋嘉华，洪美绥，李梅芳
【摘要】 目的?：探讨CT双期增强扫描与MRCP技术在鉴别诊断胰头癌和胰头炎性肿块中的价值。方法：回顾47例胰头癌(癌组)与38例胰头炎性肿块(炎组)患者的CT双期增强和MRCP表现，依据CT双期增强和MRCP以及联合应用这两种技术分别读片。肉眼观察在平扫和双期增强扫描肿瘤与正常胰实质的密度对比，并用MRCP显示胰管和胆总管的全貌。与手术、病理结果或临床综合诊断进行对比，分析结果。结果：MRCP显示腔内病变良好，腔外病变不能显示，对胰头癌的敏感率为89.4%，对胰头炎性肿块为81.6%。CT双期增强扫描能显示腔内、外病变，但不能整体显示胰胆管系统，对胰头癌的敏感率为76.6%，对胰头炎性肿块为82.2%。联合应用CT双期增强扫描与MRCP检查方法，相互补充较单一使用MRCP或CT双期增强诊断敏感率高(P?&<00.1)。对胰头癌的敏感率为95.7%，对胰头炎性肿块为92.1%。结论：CT双期增强扫描和MRCP技术联合运用，是一项对胰头癌和胰头炎性肿块进行鉴别诊断的准确有效的方法。
【关键词】 胰头肿瘤;胰头炎性肿块;体层摄影术，X线计算机;磁共振成像;诊断
螺旋CT双期增强扫描有利于显示胰头肿块的形态学细节和血供特征[1-2]。但有少数胰头肿块在增强各期均无明显的密度对比，肉眼看呈等密度，其鉴别诊断主要依据一些间接征象。MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可以清晰地显示胰管和胆道系统的细微结构，能直观清晰地显示等密度肿块的间接征象，对于鉴别诊断有很大价值[3]。笔者采用双期增强CT结合MRCP检查技术对比研究胰头癌(以下均称为癌组)与胰头炎性肿块(以下均称为炎组)的影像表现异同，并与手术、病理及临床随访结果进行对照，旨在提高两者之间诊断与鉴别诊断水平。
1.资料和方法
1.1??一般资料??搜集2002年11月-2008年9月经手术病理、临床综合诊断为胰腺病变而在我院行CT双期增强和MRCP检查的85例患者资料。男51例，女34例，年龄34～86岁，平均57.5岁。其中癌组47例，经手术病理证实32例，ERCP活检证实6例，9例经临床综合诊断证实。炎组38例，经手术病理证实7例，其余31例经临床随访明确诊断。
1.2??影像学方法??CT机为Somatom sensation 4，患者于检查前4 h禁食水，检查前10 min肌注654-2 20 mg，扫描条件：120 kV、200 mA，层厚2.5 mm，重建层厚4～5 mm。全部病例行多层螺旋CT平扫及双期增强扫描，高压注射器经肘前静脉注入80 mL碘海醇，流率为2.5～3.0 mL/s，动脉期、门静脉期延迟扫描时间分别为25 s、60 s。MRCP检查，使用GE公司1.5T EXCITE II MR磁共振仪进行检查，8通道心脏专用相控阵线圈，检查前4 h禁食、禁水。患者取仰卧位，加呼吸门控，常规腹部MRI平扫(轴位T1WI，T2WI和冠状位T2WI，)MRCP应用SSFSE厚层投射直接成像序列，扫描时屏气，每帧图像成像时间4?s，在冠状位及不同角度斜冠状位采集一组4～6帧图像。成像参数为TR:4?000 ms，有效TE：1?100 ms;FOV：30 cm×30 cm;矩阵320×256;层厚40～60 mm;常规使用脂肪抑制技术。
1.3??图像分析??由三位影像诊断医师在无临床资料的情况下各自进行分步读片，测量CT图像上病变的最大径线;肉眼观察病变和正常胰腺实质平扫和动、静脉双期的密度对比，并进行对照。根据静脉期肿瘤与正常胰腺密度的对比，将两组密度相仿的称为等密度肿块，而低于正常胰腺密度的为低密度肿块。MRCP重点观察显示胰管和胆总管的全貌。
1.4??统计学处理方法??采用x2检验。
2??结果
2.1??胰头肿块定性分析??本组病例胰头肿块的形态学特点见表1。CT异常表现见表1。胰头增大(图1b、1c)、低密度肿块(图2b、2c)、结构不均匀、边缘较清楚，这四项以癌组多见，差异有显著性(P?&<0.01);小泡征(图3b、3c)、肿块区或(和)胰管显示钙化灶(图2b、2c)，炎组明显多于癌组(P?&<0.01)。MRCP异常表现见表2。“胰管穿通征”仅见于炎组，“胰管中断征”(图1a)、病灶近端胰管均匀扩张、胆总管下段突然截断癌组明显多于炎组(P&<0.01)，串珠样扩张及胆总管下段逐渐变细炎组多见(P&<0.01);十二指肠内壁异常(图1a)较少见，85例中仅发现7例，且均为癌组。综合这几种征象，癌组和炎组两组之间差异有显著性。胰周血管受累情况见表3。癌组与炎组在胰周血管状态方面存在一些差异，但这种差异无显著性(P?&>0.05)。
CT显示邻近器官和结构受累情况:本组中癌组伴肝转移者11例(23.4%);合并淋巴结肿大者12例(25.5%)，其分布区域包括胰周、腹腔干旁、肠系膜上动脉旁、主动脉旁等。炎组中伴胰周淋巴结肿大者3例;出现肾前筋膜增厚15例(39.5%)，而在癌组中未见此征象，两组间差异有统计学意义(P?&<0.05)。综合分析所有患者的病史、CT双期增强表现结合MRCP序列图像，本组中正确诊断47例癌组(符合率为95.7%)，38例炎组(符合率为92.1%)。
3??讨论
胰头癌多数(约90%)起源于胰管上皮细胞，少数起源于胰腺腺泡。肿瘤主要表现为胰腺肿块伴轮廓、密度、管道改变及邻近组织和器官受累。而胰头炎性肿块是一种特殊类型的胰腺炎，首先由Bekcker于1973年描述[1]，其主要病理改变是胰腺的纤维化使胰腺增大、变硬，后期可发生萎缩， 或有胰管扩张，部分出现胰腺钙化和胰管结石。两者在病理上都含有纤维化及囊变，因此仅做常规CT、MRI扫描，某些局限性肿大的慢性胰腺炎与胰头癌的鉴别相当困难。
CT双期增强扫描有利于胰头癌的早期诊断，特别是胰腺动脉期扫描较静脉期更易发现小的胰头癌。本组47例癌组中，大部分(72.3%)表现为低密度肿块，13例静脉期表现为等密度;13例等密度肿块中4例动脉期呈等密度，9例动脉期呈低密度，表明该征象是胰头癌的特征性表现之一。本组38例炎组中，大部分(89.5%)表现为等密度，表明此征象是胰头炎性肿块的较大特异性的征象，其机制为炎性组织含有不同比例的肉芽组织、炎性细胞和纤维成分所致。病灶内肉芽组织越丰富，增强后密度越高，纤维化程度越高，增强后密度越低[1]。本组38例炎组中，14例(36.8%)出现“小泡征”，常常多发，这些征象虽然发生率不高，但也是炎组的另一特征性表现，其病理基础为小潴留囊肿。门脉期扫描有利于胰周血管、淋巴结显示清晰，易于观察肿瘤的胰周浸润、淋巴结转移和肝转移情况。本组癌组中伴肝转移者11例，占23.4%;合并淋巴结肿大者12例，占25.5%，其分布区域包括胰周、腹腔干旁、肠系膜上动脉旁、主动脉旁等。炎组中伴胰周淋巴结肿大者3例，两组间差异有显著性(P?&<0.05)，有利于两者之间鉴别。
MRCP是一种最新的观察胰胆管系统解剖和病理形态的技术[4]。它能在生理状态下很好地显示胆道系统的解剖和病变，成功率高，无需造影剂及像ERCP那样因直接注射对比剂而产生的压力性扩张，具有安全、无损伤等优点，使之成为胰胆管疾病诊断的重要组成部分[5]。本组癌组中MRCP能清晰显示十二指肠降段黏膜异常7例(14.9%)，炎组中未见此征象，两组间差异有显著性(P?&<0.05)，有利于两者之间鉴别。炎组中81.6%(31/38)出现胰管扩张，其中22例(57.9%)表现为胰管不规则扩张且贯通病变区，9例伴有胰管结石，表明此征象是炎组的较大特异性的征象，与文献[6]报道相一致，其机制为胰腺纤维化改变使胰腺增大、变硬，后期发生萎缩，导致胰管粗细不均的不规则扩张，而胰液蛋白质沉淀可能是胰管结石形成的基础。在炎组中，胰管扩张的比例高于胆总管扩张的比例，因此仅见孤立的主胰管扩张时，应结合临床考虑炎组的可能。本组47例癌组中40例出现胰管扩张，大部分(70.0%)表现为管腔边缘光滑，多数扩张胰管在胰头肿块处截断， 称之为“胰管中断征”，表明该征象是癌组的特征性表现之一。其机制可能为胰头癌多数来自胰管上皮细胞，产生肿瘤引起胰管阻塞导致近端胰管扩张。本组中44例(93.6%)可见胆总管下段扩张，突然狭窄截断，其机制为胰头癌以癌肿或胰头区肿大淋巴结压迫胆总管所致。本组中胆道系统扩张肝外胆管较肝内胆管多见，其机制为液体流动导致失相位，故胆道阻塞的早期扩张可局限于肝外，以胆总管多见[7]。癌组另一特征性表现是“双管征”，即当胆总管狭窄、梗死与主胰管并存时称为“双管征”，此征象在胰头癌中出现44例，占93.6%，而胰头炎性肿块仅出现3例，占7.9%，且胰管扩张程度明显较胰腺癌轻，两者差异有显著性(P?&<0.01)，表明此征象对癌组诊断具有重要价值。
MRCP和CT双期增强扫描的有机结合不仅能够直接显示胰头病灶，根据其形态学异常特性，还可以清晰显示胰胆管及十二指肠内壁异常表现，综合以上多种信息可做出定性诊断。根据笔者的经验发现以下一些征象对鉴别癌组和炎组有重要意义：①胰头肿块边界清楚、结构不均匀，钙化少见，癌组可能性大;而边界不清、结构均质、可有钙化，炎组可能性大。②炎组可出现小泡状影，常多发。③炎组增强多呈等密度。④胰管光滑的连续性扩张，并在肿块处截断，提示癌组。⑤胰管粗细不均的不规则扩张贯通病灶区(胰管穿通征)、并有胰管结石、或(和)胆总管结石，提示炎组。⑥癌组更容易侵犯胰周血管且程度较重，可引起胰周血管狭窄、中断和癌栓形成;炎组出现此征象的概率更低且程度较轻。⑦有无淋巴结转移、肝脏转移，邻近胃、十二指肠等有无受累等征象，对判断胰头肿块的性质有帮助。⑧肾前筋膜增厚有助于炎组的诊断。⑨十二指肠降部黏膜异常表现有助于癌组的诊断。
总之，胰头形态特征、胰胆管及十二指肠降部黏膜异常表现在癌组和炎组之间存在较大差异，CT双期增强扫描和MRCP技术联合的运用，是一项对癌组和炎组进行鉴别诊断的准确而有效的方法。
参考文献
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